上幾期討論專家及高科技診治的給付時談到「反射性診治」。一看到睪丸腫大，反射性的診斷就是有腫瘤，沒想其他的可能性。提到太專門的醫師有時可能較會有此「偏見」。其實每位醫師都可能有這類「反射性診治」，外國人稱為"Knee Jerk"（膝反射）式的思考。   

我常想我的思考方式，與從前從小受的教育有關。從小太多「升學主義」下的補習及填鴨教育，從小被教導如何尊敬長輩權威，常促使我們的思考限於方框框的侷限中，不注重思考的重要性。這樣的體制下，教導出來的學生，更會有反射性的思考。一碰到問題，馬上有反射性的腹案，很少去思考其他可能性。

這種反射性的思考，不但學術研究、教學或上述的對病人的診治上，存在於我們的日常生活中。像以前我討論修車子的經過，問「車史」及開車「檢查」比不分皂白就要用「高科技」的「電腦檢驗」就是類似的問題（2012 年 1 月本欄的《從修車談醫學診斷的基本》）。

前幾天到醫院辦公室，發現門開著，問了秘書，知道大學的電腦管理員，要清點電腦的紀錄進入我的房間。因為我沒有桌上的電腦，只用手提型，沒電腦在房間內，他查看其他儀器，留言以後再來。

當我連接好我的手提型電腦時，卻連不上大學網路。反射性的想法是，電腦管理員那天因我不在，無法清點我的電腦資料，大學網路名單漏了我的名字。沒想其他的可能性，一直打電話找管理員要他把我的電腦放入名單中，不然不能工作。

等待中，再去查電腦，還是找不出原因，就把手提電腦關掉，準備拿走時，才發現原來電腦技術員無法清點我的資料，不知為什麼，把連接大學網路的插頭拔掉。我把插頭一接上去就連上了。顯然我陷入反射性思考的陷阱，沒好好思考。

上期談病童因睪丸腫大，安排睪丸切除手術，一種反射性的思考，認為一定是腫瘤沒去想其他可能。更糟糕的是一位朋友告訴我，他的家人因為腳痛又不方便走路。股骨的頭部已有嚴重病變，轉給骨科醫師，很快地就安排手術，還做了髖關節換置術（Hip replacement）。

手術做完後，發現大腿骨的病變是癌症，自肺癌轉移過來的。原來病人早有肺癌，手術前，骨科醫師沒看這病人的胸部 X-光片或報告，不知道他有肺癌。骨科醫師沒考慮從外轉移來的疾病可引起的病變。當然這手術毫無益處，病人很快地就因肺癌去世，病人不幸還要忍受開刀的痛苦。  

另一標準的反射性的診治如下：一癌症病人正在藥物治療中，後來發現椎骨有變化，醫師不曾想有其他可能性，就認定是癌症侵入該脊椎骨，使用放射線治療，最後病人半身不遂，完全沒想到那病人可能因化學治療，身體抵抗力弱而引起的黴菌感染，沒考慮正確診斷就治療。

（圖片來源：southerntabitha via photopin cc）

不只是我專門的血液癌瘤科病人，隔壁一對老夫婦，因為年紀大，又沒親人，常找我們幫忙。帶老太太到醫院幾次，我親自旁觀此病例。老太太開車時被撞，一天半後老太太頸部痛起來，醫師在電話中就診斷 whiplash（揮動性頸傷），只給她止痛藥。以後 2 位醫師也都沒有好好做身體檢查，一樣以此診斷治療。事後想想都是反射性的診治術。好幾位醫師一開始就認定是揮動性頸傷，沒好好思考鑑別診斷，忽略了其他診斷的可能性。

後來她痛沒好而住院，幾天後做了頸部 CT 掃描，意外地發現原來肩關節腫大，做肩關節穿刺，抽出一大筒的膿液，原來她有細菌性的關節炎。只因為她有小車禍就先認定因為車禍而引起的頸痛，因此沒去考慮其他可能性。肩痛被當頸痛而忽略了，沒做或馬馬虎虎做身體檢查。

一般生活上，我們經常面對這種問題。多去思考，要嘗試找各種不同的可能性。就像上面提到的電腦問題，我問題解決後，技術員來，又在我的電腦找他要的資料。晚上回到家手提電腦不能開機。想起白天的經驗，自己一步一步分析，解決了問題，原來那技術員把我的電腦轉到他名下去查資料，忘了再轉回我的名下。

再回到上面提出的幾個病例，希望能使大家瞭解我要討論的重點。醫療上要避免反射性的診治，大家容易瞭解。實際上醫師們包括我常會忽略，病人或家屬如何避免這類反射性診治術？

這問題又回到此欄經常談到的問題，醫師若願多跟病人家屬解釋說明，一般而言，考慮較周到，也較會思考其他診治的可能性。他們較會讓病家提出問題，病人家屬應趁此好機會，向醫師多問，直接問醫師，有沒有其他可能性？這樣更可促使醫師多思考正確的診治。

再回頭來談上期談到的神速「名醫」的誤診會較高，大家都想得出的道理。同樣的道理，那些神速「名醫」沒好好問病史及身體檢查，更會反射性診治。找限定一診病人數較少的醫師應較好，找願意解釋及讓病家問問題的醫師。   

（封面圖片來源：Alex E. Proimos via photopin cc）