2 個月前寫過《三折肱為良醫另類觀點》，談到退休後越多從病人及家屬的角度，來看醫療問題。更會去思考疾病的診治、醫病關係、甚至對醫學教育都有些跟以前不同的看法。  

我服務的大學有次舉辦退休教員的聚餐會，有些用柺杖、助走機甚至輪椅趕來參加。跟一些醫學院的退休人員坐在同一桌，有些不是醫師，因時間長，大家閒談機會相當多。談退休後生活，尤其跟自己健康有關的話題。下面的討論，不只這次，幾次跟醫界退休人士閒談所得。

我在此欄談過《退休與失智》（2013 年 6 月），說到退休要找「事」做。大部分都說找自己有興趣的「事」做，譬如旅遊、做喜歡的志工等，有人說忙照顧自己或家人的健康。

最有趣的是有位細菌科的教授，有博士學位（PhD）但不是醫師。當了幾十年的基礎醫學教學及研究後，退休前到大學的「護理助理」速成班上課，考上及拿到護理助理的執照。他說學些最起碼的護理知識及技巧，知道如何照顧自己及家人。可是用此執照去找工作，他說沒有一家醫院願雇請這位教授當護理助理。

退休見面談最多的還是有關醫療，包括自己的健康。有一次一位從前同事戲說，他跟另一同事幾年未見面，反而在一醫師等候室見到。這類的看病經驗，就是第一段說所「更會去思考」醫界的問題。

繼續前幾期討論，醫療太昂貴、浪費資源及健保能否支撐下去等的問題。退休醫界人士最切身的還是年老多病，如何負擔醫療及如何避免過份及無效的醫療。

年老多病下，就醫的機會增加，探訪生病的親友同事更多，這裡討論的雖是美國經驗，跟臺灣的的退休醫界人士談，臺灣跟美國相當類似。

或許都因年紀大，美國與臺灣一樣，老人家最常感嘆的是「人心不古」，老醫師們常表示對新生代的醫師不甚滿意。下列討論的幾點，由好幾位退休醫師提到的類似看法，為何醫療昂貴原因之一。

老醫師認為年輕醫師們碰到問題，很常要求專家會診，專家一會診，時間及費用都增加不少。老醫師們還認為跟最近的住院醫師訓練制度有關。

美國公家健保或其他私人保險，因為醫療費用給付主治醫師非住院醫師，要求主治醫師要親自診治，如此訓練的住院醫師太依靠主治醫師來做診治決定。老醫師們認為主治醫師要牽住院醫師的手（hold hands）太久，跟上述年輕新訓練出身的醫師愛找專家會診有關。

住院醫師受訓時，主要的診治權由主治醫師決定，訓練出師行醫時，是否較不「敢」決定。遇到診治問題，動不動就請專家會診，幫忙或靠他們來決定。

我當住院醫師時的訓練，主治醫師較沒硬性的責任規定，相當放任。我必須勤找文獻及思考，決定最好的診治，主治醫師只在旁稍幫忙而已。如此的訓練下，學習較多，但可能因此差錯多。如何平衡這種主治醫師的權責及住院醫師的學習，仍爭論不已，不知有沒有學術性的研究。

寫此文時，剛好我們小兒科的全科性會議（Grand Round）中，住院醫師訓練主任討論最近美國評審機構，對住院醫師訓練的規定。越來越多的硬性規定，對住院醫師訓練完畢前，必須通過一些考核，相當嚴格及制度化。

會議中我提出住院醫師訓練時，上面提到的問題。讓主治醫師牽手太久，是否會造成他們訓練完後比較沒信心。我就以上面談到，總愛找專家會診為例，一有肺炎就找胸腔科及感染科專家醫師會診。

訓練主任也不能回答，因為沒有數據。有一位老醫師事後跟我講，另一問題是怕醫療糾紛，因控告醫師案件漸多，醫師們怕出差錯，多找專家麻煩較不會上身。

另一位還說這又回到「利益衝突」的老問題上。一位醫師經常請別的醫師會診，就較常有人請他／她會診。就是美國人很喜歡講的：“you scratch my back, I scra-tch your back”，就是互相抓癢之義。醫師們就有較多機會診治，這也是為何醫療費用飆升的原因之一。  

臨終的病人常有不少不需要的會診。一位同僚跟我講，他的母親臨終最後一次住院，主治醫師還請復健科醫師會診，那醫師還建議語言治療。

多會診當然會增加費用，尤其專家的會診。專家包括我在內，考慮範圍比較狹小，但較仔細深入，做更多的診治術。一般而言，在自己的領域打轉，較會有「管見」，而且喜歡高科技更昂貴的診治術。以前在本欄登的《反射性診治》（2013 年 5 月），一看到睪丸腫大，就以腫瘤診治，就是最好的樣版。 

退休醫界「老兵」，或許較會發牢騷？減低臨終的醫療費用，不浪費資源於過份及無效的診治，使社會資源應用到更年輕者，在臺灣也一樣該是社會的大問題。