2012 年 03 月 08 日

結石可發生於肝內,肝外的膽管及膽囊內。膽結石也是國人常見的胃腸道疾病之一。膽結石以成份來區分有三種:膽固醇、黑色素和棕色色素為主。在歐美大部份是膽固醇結石(含膽固醇60%以上),相反地,亞洲地區則以色素結石最為普遍,其成份主要是鈣質和膽紅素。膽結石是如何形成的並不十分清楚,不過膽汁的過度飽和,酸鹼度和鈣質的改變,有機物質的產生過多,膽囊機能的改變都是可能的原因。

空腹時膽囊充滿了膽汁而會加以濃縮,當吃飯時會收縮而將濃縮的膽汁擠入膽道而進入十二指腸,這種充填及排空的交替過程若減慢了就容易引起膽汁滯留再合併其他因素就有膽結石形成的可能了。

膽結石若乖乖地留在膽囊內是沒有症狀的(所以叫它做沉默膽石)除非它移動到膽囊的頸部或進入膽囊管,總膽管而發生了膽管阻塞,引發急性膽囊炎,甚至併發膽囊化膿,壞死或破裂,若結石還無法順利排入十二指腸,則可能阻塞總膽管,引起胰臟炎、或間歇性的阻塞性黃膽、膽管炎。

大約只有10%的膽結石可由一般X光檢查發現,通常都是多發性。超音波對膽結石是相當理想的一種檢查,正確度可達90%-95%。病患空腹八小時後,整個膽囊充滿了膽汁很容易篩檢膽石之有無。

膽結石隨著年紀之增長而增加,一般發現在50-60歲為多,也有在兒童發現的報告。家族成員有人有膽結石,其他人發生膽結石之機率也較一般人高出2-4倍,女性較男性多,多產婦較沒生小孩者多。使用避孕藥者較一般人多2倍機率。50歲以下肥胖者,也容易有膽石,20歲以上的糖尿病人約30%有膽石。減肥者被發現膽囊內之鈣質及黏液(MUCIN)濃度增加也容易形成膽石。

素食者較不易發生膽石。血液中膽固醇之高低與膽石形成無關,倒是的高密度脂蛋白和高三酸甘油酯較有關聯,隨著生活的西化,飲食也有大的改變,膽固醇結石反而有取代色素結石之傾向。肝硬化病人約30%合併膽石。其他如迴腸切除,部份成全部大腸切除,胃切除者,降低膽固醇飲食,降低膽固醇藥物(Clofibrate),長期靠點滴輸液維持營養都會發生膽石。

對沉默性膽石可不去處理它,雖然極少病例在往後的幾年可能有症狀發生,但須要接受外科治療的不到5%,不應考慮預防性的膽囊切除。至於重覆發作的膽石則考慮如下之治療:

結石溶解藥物治療,其作用機轉在改變膽汁成份,減少肝內合成膽固醇,改變膽鹽的數量後,膽汁內膽固醇成份下降,國內臨床試驗結果發現部份膽石體積減小,但並沒有完全消失的病例,使用口服藥似乎並不具有臨床效益。

體外震波碎石術,國內幾個醫學中心治療結果僅13%結石消失,在國外則可達70-90%(有的合併藥物治療),但停藥後五年膽石之復發率為30%。由於成本高、效益低,這種治療不適合推廣應用。

單純無併發症的急性膽囊炎是內科治療為主,先以抗生素控制好發炎現象,必要時再輔以手術治療。

外科治療:剖腹膽囊切除及總膽管切開摘石術在目前應用來治療膽結石仍相當多。急性膽囊炎併發膽囊化膿、穿孔時外科手術是刻不容緩的。已有多次膽囊炎發作之病史或合併有膽管結石都應考慮剖腹摘除手術。1990年以來腹腔鏡膽囊切除術被廣泛應用之後,不但它的手術較簡便併發症少,且病人住院天數縮短,術後康復迅速是治療單純膽結石的一大進步,成功率可達95%。

手術後,所有症狀應全部或大部份消失,”無膽”並非沒有膽汁,肝臟照樣正常製造和排泄膽汁只不過少了一個暫存膽汁的緩衝倉庫而已,理論上消化功能應不會有改變,只不過需有一段適應期,初期避免太油膩食物,食量也不能太大,患者也許有輕度稀便或腹脹,這些症狀均可漸漸克服而恢復正常。

胃腸肝膽科主任王志堂

胃腸肝膽科主任王志堂

高雄醫學院醫學系畢業,
現任尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所胃腸肝膽科主任,
現任中心診所特約醫師,
現任宏恩醫院特約醫師,
前台北榮總內科住院醫師,
前台北榮總內科總醫師,
前台北榮總胃腸科主治醫師
胃腸肝膽科主任王志堂

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