2012 年 03 月 08 日

膽囊是位在肝臟下方的囊狀構造,主要的功能是貯藏由肝臟分泌的膽汁。當進食後,膽汁再分泌經膽管到達小腸,幫助脂肪的消化。膽汁由水份、膽固醇、脂肪、膽鹽和膽紅素所組成,當這些成份過度飽和時,會硬化成小塊石頭樣的結石,小如米粒大小,大如高爾夫球般。結石的種類大約可分三種。膽固醇結石(膽固醇含量50%以上),色素性結石(主要為膽紅素),及混合型。

根據統計,10~15%的成年人有膽結石。女性、多產婦、服用避孕藥或女性荷爾蒙者、肥胖者、減肥過快者、老年人(60歲以上),絕食過久者都較易發生膽結石。結石在形成初期2-3年會變大,之後呈穩定狀態,85%的結石小於2公分。很多膽結石病人好幾年,甚至一輩子都沒有症狀,或許根本就不知道有結石。其他人可能有幾次短暫性腹痛,或急性膽囊炎、胰臟炎。少部份可能併發膽囊癌。

經診斷出有膽結石後,在5年內10%,20年內20%可能發生症狀。幾乎在發生併發症之前都有一段時間會有間歇性症狀出現。因此除了少數人之外,預防性膽囊切除是不必要的。這一原則也適用於糖尿病患。但因糖尿病患在緊急手術時之危險性較高,因此當第一次發生症狀時,就應儘速採取適當的治療。在接受其他腹部手術時是否可順便對無症狀的膽結石作摘除手術?至今仍有爭論,但對肝硬化併門脈高壓等危險性病人則是禁忌。

膽囊癌在膽結石病人的危險性很低,因此預防性的膽囊切除是不必的。但當膽囊發生鈣化時則併發膽囊癌的機會有25%,因此必需作切除。膽囊息肉大於1公分,膽結石大於3公分或膽、胰管解剖上的接合有異常時,或有傷寒桿菌帶菌者,臨床觀察發現膽囊癌的機會較高,也需考慮做摘除治療。

一旦出現症狀,一年內38~50%的人會再發,而且10~20年內25%的人會有併發症發生。因此大部份有症狀者都需治療。重要的是醫生需確定症狀是與膽結石有關。典型的「膽道性絞痛」是厲害陣發性或持續性右上腹痛、心窩痛,可持續3小時以上,可輻射到右肩或右上背,常在夜間痛醒。雖然疼痛可發生在進食後,但不能以這一些現象作為與其他常見的腹疾區分。對非典型疼痛,則需要作更進一步檢查,確定是與膽結石有關再接受治療。

腹腔鏡膽囊摘除術是目前使用較多的治療方式,只要病患能接受全身麻醉,沒有嚴重的心肺疾病或其他不適合手術的禁忌:如全面性腹膜炎、敗血性休克、嚴重的急性胰臟炎、肝硬化末期、嚴重的凝血異常、或已知有膽囊癌、膽囊—腸道已有廔管形成,懷孕第三週期等等。事實上與傳統剖腹摘除術的適應症是一樣的。上腹部曾接受手術治療者或懷孕第二週期膽結石有症狀者也可接受此種治療,但手術醫生必需相當有經驗。合併有膽管結石者除了摘除膽囊外,還需合併內視鏡膽管結石摘除或手術摘除。術前的周詳判斷是決定手術成功與否的關鍵因素。

1970年代開始有口服膽酸治療法;膽固醇結石小於半公分,而且膽囊功能正常,經過半年至兩年的治療,小於0.5公分者90%,小於1公分者60%結石可完全溶解,但一半以上在5年內會再發。結石較大或非膽固醇結石得到完全溶解的機率較小。膽石較小,非肥胖者及年青人完全溶解機率較高,復發率也較低。副作用有腸胃不適及肝功能異常。適用於不適合手術治療或不願接受手術的病人。

1980年代中期發展「體外震波碎石治療」,美國FDA至今仍未批准用來治療膽結石。如果碎石無法將石頭震碎如細沙,可能在排出膽管的過程中發生阻塞,引起厲害腹痛或黃疸。

剖腹膽囊摘除術已有100多年的歷史,安全又有效,手術時視野好,可正確又安全的分離膽囊,手術中膽道攝影術可偵測有無合併膽管結石殘留。併發症並不常見。

很幸運的,人沒有膽囊也可以正常生活,切除後並不需改變飲食的習慣。由於膽汁直接由肝臟分泌經肝管、膽管直接進入小腸,沒有膽囊作緩衝,因此有些病人會有腹瀉發生。有些研究也發現膽囊切除後引起血中膽固醇升高現象。

總之,膽結石無症狀就不需治療,一旦發生症狀就得讓醫師診治,採取最適當之療法解除痛苦。未來是否能發展一種安全又是非侵襲性、費用不高又有效、也不會再發的治療方法,是值得期待的。

胃腸肝膽科主任王志堂

胃腸肝膽科主任王志堂

高雄醫學院醫學系畢業,
現任尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所胃腸肝膽科主任,
現任中心診所特約醫師,
現任宏恩醫院特約醫師,
前台北榮總內科住院醫師,
前台北榮總內科總醫師,
前台北榮總胃腸科主治醫師
胃腸肝膽科主任王志堂

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