2012 年 03 月 08 日

目前的研究顯示,嚴格的血糖控制不僅能防治糖尿病的併發症,而且能延緩糖尿病惡化的速度。針對第二型糖尿病的治療,最重要的是飲食、運動以及藥物的配合。然而統計指出,經診斷為糖尿病的病人,只有不到5%能夠單靠飲食與運動達到血糖控制的目標(糖化血色素低於7%,飯前血糖約80-120mg/dl) 。理論上而言,所有病人若經過三個月的非藥物治療,仍然無法達到此一目標,便應考慮口服降血糖劑的使用。

然而許多因素使得臨床醫師不能積極地達到血糖控制的目標。這一方面來自於病患飲食控制的不確實;另一方面則來自於臨床醫師對於口服降血糖劑的疑慮,特別是低血糖的副作用。不過一些新的發展將可望使我們對血糖的控制達到更理想的境界。

第二型糖尿病的病理機轉,主要是β細胞的功能下降、周邊組織的胰島素抗性以及肝臟製造葡萄糖的增加。各種口服降血糖劑乃作用於不同的部位,來達到降低血糖的效果。

Sulfonylurea類是目前使用最多的藥物。透過關閉β細胞之鉀離子通道而刺激胰島素的分泌。這類藥物效果都差不多,不同於作用時間的長短以及代謝的途徑。平均可降低HbA1c 1-2% 。 新的藥物Glimepiride (商品名Amaryl) 為長效型,一天一次,強調更符合生理性的胰島素分泌,以減少低血糖的副作用。其作用之選擇性強,對心肌及血管平滑肌之影響較少。且有較強之胰外作用,而增加胰島素之效果。

Meglitinide類作用機轉類似Sulfonylurea,但結合位置不同。代表性藥物Repaglinide (Novonorm)其作用快,半衰期亦短,藥動特性類似超短效胰島素,幾無低血糖之副作用。治療原則為飯前服用,一餐一劑,多餐多劑,無餐無劑;對飯後血糖之控制較好,使用上亦頗方便。新的藥物Nateglinide,初步證據顯示其藥動特性更優於Repaglinide。

Bigunide類主要在加強胰島素之作用,以抑制肝臟葡萄糖之製造。 降低血糖的效果與Sulfonylurea差不多。代表性藥物Metformin(Glucophage) ,目前被大為推薦用於肥胖型糖尿病患之起始治療。此藥可改善胰島素抗性,並有降低血脂的效果。單獨使用不會有低血糖及體重增加之副作用,與其他藥物合併使用效果亦好。

α-Glucosidase抑制劑主要作用在延緩消化道中碳水複合物的消化和吸收,進而避免飯後血糖的急遽升高,代表藥物為Acarbose(Glucobay)。此類藥物不被吸收,使用上相當安全。平均可降低HbA1c 0.5-1 %。主要的副作用是脹氣,但可經由逐漸增加劑量而改善。國內之試驗更證實有輕度減肥之效果。α-Glucosidase抑制劑和其他類似減少腸道吸收的藥物,如Guar gum、Orlistat(Zenical)等,將可幫助我們達到更好的飲食控制。

Thiazolidinedione(TZD)類藥物以所謂胰島素敏感劑(insulin sensitizer)而備受囑目與期待。其作用是透過活化細胞核內之一種轉錄因子—PPAR,促進肌肉和脂肪組織對胰島素的利用。因此也有改善血脂的效果。對於特別肥胖或是高胰島素抗性的病患有顯著的效果。平均約可降低HbA1c 0.5-1.5 %。目前的研究亦顯示TZD類藥物會影響脂肪細胞的分化,故其作用廣泛而深遠;而其降血糖的效果一直持續到二到三個月後才完全顯現出來。最早上市之Troglitazone(Rezulin)曾因嚴重的肝臟毒性而被暫停使用。新的藥物有Rosiglitazone(Avandia) 、Pioglitazone(Actos) ,目前尚未有肝臟毒性的病例,不過使用時仍應小心。未來此類藥物仍可望有很大的進展。

總之,第二型糖尿病的病患其病理機轉並不單純。因此口服降血糖劑的使用,必須根據病人的臨床特徵來選擇。合併藥物的使用,理論上有其優點,實際使用也有很好的效果。隨著我們對這些病理機轉之更加了解,以及新的藥物逐漸的發展,未來我們將能達到更好的血糖控制。

家醫科主任醫師康宏銘

家醫科主任醫師康宏銘

國立台灣大學醫學系畢業,
現任尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所家醫科主任醫師,
前市立仁愛醫院家醫科主治醫師,
家庭醫學科專科醫師,
台灣肥胖醫學會會員,
預防醫學、一般疾病及慢性疾病診療,
減重醫療諮詢及體重管理服務
家醫科主任醫師康宏銘

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