2012 年 03 月 08 日

病例:何媽媽的小寶貝剛滿兩歲,最近洗澡時發現小寶貝的左側陰囊腫大,摸起來宛若有彈性的小水球,但小朋友並不喊痛,照常吃喝跑跳。她更發現早上睡醒時,腫大的陰囊似乎又消掉了,兩邊一樣。為求心安帶來給泌尿醫師看,醫師說這是『腹股溝疝氣』合併『陰囊水腫』,必須手術治療。

一、先天性(連通型)陰囊水腫

二、先天性(間接型)腹股溝疝氣

在談這兩個疾病前,我們需先了解睪丸是如何從腹腔「下降」到陰囊裡的。胎兒時期的睪丸是在腹腔內腎臟附近發育的,然後逐漸下降,在下腹鼠蹊部(即腹股溝)突出腹腔,並將腹膜拉出一條通道稱為「腹膜鞘狀突」。一般在出生前,睪丸都已下降到陰囊內,同時「腹膜鞘狀突」也關閉,只剩一層「鞘膜」包圍著睪丸。當這個管道關閉不全,便形成一條連通腹腔和陰囊的通道,腹腔內的腹水便循此管道囤積在最低點-睪丸鞘膜內,形成「陰囊水腫」(事實上是鞘膜內積水,而睪丸泡在水中)。

如果這條通道大,肚子內的腸子就可能滑入這個通道,形成「鼠蹊部疝氣」,俗稱「脫腸」或「墜腸」。如果未閉瑣的通道只到鼠蹊就停止,則會在鼠蹊形成突腫的疝囊,陰囊不一定變大;嚴重的關閉不全會使腸子滑落到陰囊,造成陰囊腫大。也就是說輕度的腹膜鞘突關閉不全,若只有腹水能通過,則形成「陰囊水腫」;通道大到足夠讓腸子滑入,則形成「疝氣」。又因為管道是通的,站立、哭泣或咳嗽用力時,陰囊或症囊會變大,平躺時則變小或消失。

文獻報告高達6%的新生兒有「陰囊水腫」,但大部分可在週歲內消失(腹膜鞘狀突逐漸關閉),所以新生兒的陰囊水腫可以等到一歲後再決定是否手術。『疝氣』發生率當然會比較低(未關閉的洞更大),約1至4%,早產兒則陰囊水腫和疝氣發生率都較高,出生體重二干公克以下的早產兒,13%有疝氣。另外,疝氣多發生在男孩,是女孩約九倍。

疝氣的治療原則和陰囊水腫不同,只要發現有疝氣就必須手術不能等,一方面是因這個通道大,無法自行關閉;再者萬一腸子滑入疝囊出不來(平躺時推不回去),稱為『疝氣箝頓』,會引起腹痛和腸阻塞;嚴重的箝頓會使腸子的供血中斷,腸子壞死,稱為『疝氣箝絞』,「箝頓」和「箝絞」都必須緊急手術,後者更要將壞死的腸子切除,不然腹膜炎會致命,所以一旦發現疝氣,最好趕快安排手術。

三、後天性(成人、封閉型)陰囊水腫

成人的陰囊水腫都是此型,其陰囊內的積液並非來自『腹膜鞘狀突』,常因外傷睪丸炎或附睪炎,使『睪丸鞘膜』滲液太多而形成,偶而淋巴循環受阻,也會造成陰囊淋巴水腫,常見在血絲蟲病(一種寄生在血管和淋巴管內的寄生蟲)和精索靜脈曲張手術後。

四、後天性(直接型)腹股溝疝氣

此病成因和先天性疝氣完全不同,乃因腹壁筋膜薄弱,導致腹膜和腸子膨出。造成腹壁筋膜薄弱的主因是「老化」和「長期的腹壓增加」(如氣喘病用力呼吸、攝護腺肥大患者用力解小便、肝硬化合併腹水、長期負重)。

診斷:

不管是先天性或後天性,『陰囊水腫』和『鼠蹊疝氣』這兩種疾病的診斷主要都靠醫師的雙手,除了前述症狀,疝氣多可在鼠蹊部摸到鼓起又可推得回去的疝囊(如果推不回去,就是疝氣箝頓,多會腹痛)。對於陰囊腫大的病患,除了用手檢查,還可用「燈光照明法」:將燈熄掉,用手電筒抵住陰囊皮膚照射,水囊會透光紅通通,疝囊則內有腸子,會有陰影或不透光。對不易診斷的病例,陰囊超音波檢查可立即分曉。

治療方法:

不管『陰囊水腫』或『疝氣』,「手術」是唯一療法。因為「小孩陰囊水腫和疝氣」的原因是相同的–腹膜鞘狀突未關閉,所以手術都從鼠蹊下刀,將通道的源頭截斷即可(即高位結紮,這是手術最重要之處,必需將通道的源頭徹底剝離、綁死、縫合、截斷),至於通道末端膨大的疝囊或水囊,除非太大,一般是不管它的,因為通道已截斷,腹水或腸子都不會再下來了,硬要摘除這個囊,反而容易出血。

成人疝氣也以『先天性間接型』為多,但除了做疝囊的高位結紮外,還要加做「腹壁修補」,以防復發。若是『後天性直間型疝氣』,因是腹壁筋膜薄弱造成,沒有「疝囊」,所以不必做疝囊高位結紮,只需做「腹壁修補」即可。

『成人的陰囊水腫』多是後天性的,因為不是鞘狀突通道造成,手術是直接從陰囊下刀,將水袋打開。病人常質疑:「聽說陰囊水腫可用抽水的,免開刀」,對小孩的『先天性陰囊水腫』,抽水是完全無效的,因為「通道」仍在,水會源源不斷地流下來。成人雖可抽水減小陰囊水腫,但容易再發,且會出血和發炎,最好的方法還是手術。

民俗療法宣稱「用束疝環,疝氣免開刀」,也是完全錯誤的,因為腹壓極大,束疝囊環無法阻止腸子脫出,反倒使滑入疝囊的腸回不去,形成「人為的」疝氣箝頓;更有因束環強壓皮膚,造成皮膚過敏、發炎和壞死的病例。理性的父母不應讓小孩子承受這種無知的後果。

泌尿科主任醫師洪峻澤

泌尿科主任醫師洪峻澤

陽明大學醫學院畢業,
現任尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所泌尿科主任,
前台北榮總泌尿外科專科醫師,
前竹東榮民總醫院泌尿科主治醫師,
前台北市立忠孝醫院泌尿科主治醫師
泌尿科主任醫師洪峻澤

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