葡萄膜組織包含三個主要部份,由前到後分別就是虹彩、睫狀體、脈絡膜。葡萄膜因為呈藍紅色或近乎黑色,由遺體中取出時的大小、色澤與組織特性都酷似葡萄,因而有此命名。最前面的虹彩圍成瞳孔,控制光線進入眼球的量;睫狀體負責眼球屈光的調節功能,與房水的分泌。  

►葡萄膜組織包含三個主要部份,由前到後分別就是虹彩、睫狀體、脈絡膜 。最前面的虹彩圍成瞳孔,控制光線進入眼球的量;睫狀體負責眼球屈光的調節功能與房水的分泌。 

 

眼球由外而內分為三層:鞏膜、脈絡膜和視網膜。脈絡膜是葡萄膜最後面的一部分,這是一個充滿血管的組織層,擔任眼晴營養與氣體的供給與交換;也幫忙吸收不需要的光線,使視網膜看東西時對比更清楚。

葡萄膜炎的致病機轉

兩世紀前就有學者注意到青光眼和葡萄膜炎的關係。記載患者會有關節發炎和葡萄膜炎,跟隨而來會產生青光眼與永久性失明。葡萄膜炎可以只有一部分組織發炎,也有可能整個葡萄膜都發炎。

葡萄膜炎引起眼壓升高的致病機轉是多重的,至今我們也還沒有完全了解。葡萄膜炎會同時影響房水的製造與流出,因此眼壓的升高與否,完全看葡萄膜炎對這兩方影響的加總結果。睫狀體的發炎或其他眼睛發炎狀況,通常造成房水分泌減少及房水流出增加,最後的結果通常是眼壓降低。

房水流出阻力的增加,通常是因為小樑組織被發炎細胞及發炎物質阻塞,小樑內皮細胞水腫,甚至失能,多數屬於隅角開放。但伴隨嚴重性的增加與其他眼球結構的改變,也可以漸漸產生隅角閉鎖型的青光眼。

因為葡萄膜炎造成血管通透性的改變,就像水管漏水一般,會把應該留在血管中的許多大分子的蛋白物質釋放到房水來,將本來水狀的房水變成黏稠狀的成分,而造成房水流出的降低與阻塞,最後導致眼壓的升高。

►葡萄膜炎造成血管通透性的改變,就像水管漏水一般(a),會把應該留在血管中的許多大分子和血球釋放到房水來(b),將水狀的房水變成黏稠狀,而造成房水流出的降低與阻塞。

類固醇用來治療葡萄膜炎是十分有效的,但卻是一刀兩刃的難題。有時候也是造成眼壓升高的原因之一。因為類固醇在治療葡萄膜炎的同時,會降低房水流出的功能。

 

視力模糊、畏光、眼球疼痛……

在一般大眾,葡萄膜炎的罹患率約是千分之一。多數葡萄膜炎病人眼壓保持在正常範圍內。但終其一生,葡萄膜炎病人其中的百分之二十會有青光眼。

急性葡萄膜炎通常病人會有症狀,但是亞急性或慢性葡萄膜炎則不會有自覺症狀。直到很嚴重的併發症產生了,病人才會驚覺。

發炎如果沒有獲得迅速控制,就會讓虹彩產生與水晶體和隅角的沾黏,導致隅角慢慢閉鎖,眼壓升高,與視神經受損。年齡、種族、性別等因素,都對罹患葡萄膜炎的機會沒有顯著影響。症狀可以包含視力模糊、眼球疼痛、眉心附近的壓迫感、和其他眼睛的不適症狀。

►虹彩產生與水晶體沾黏,而使得瞳孔不能放大。

視力模糊究竟是青光眼、白內障還是葡萄膜炎引起的,有時候很難區分。眼壓升高導致眼球疼痛通常也會輻射到同側眉心附近。其他畏光、看燈光有虹暈,也是常見的症狀。

 

理學檢查

角膜可以呈現水腫或上皮糜爛,以及不同程度與不同部位的渾濁或白斑。前房可以看見因為發炎,而溢出血管的細胞與浸潤蛋白;虹彩可見斑片狀萎縮或色素脫落,以及與水晶體或隅角的沾黏。

►角膜可以呈現不同程度與不同部位的渾濁或白斑。前房可以看見因為發炎,而溢出血管的細胞與浸潤蛋白。

虹彩中的血管擴張容易和其他病因混淆。因為發炎與類固醇的使用,水晶體會產生渾濁,造成不同程度與部位的白內障。視神經可能有青光眼視神經病變的產生,視網膜、脈絡膜也有可能產生剝離及各式病變。

►因為發炎與類固醇的使用,水晶體會產生渾濁,造成不同程度與部位的白內障。

多數葡萄膜炎的病人眼壓保持在正常範圍內,但約有五分之一的病人在一生中,有機會眼壓會升高,造成青光眼視神經病變。葡萄膜炎的病人多數原本沒有青光眼或其他視神經病變。多數因為眼壓升高後,才造成視神經病變。

 

葡萄膜炎的病因、治療

幼年型風濕性關節炎或其他免疫性疾病,各式濾過性病毒,都有可能產生葡萄膜炎。有些惡性疾病例如淋巴瘤,或各式原位或轉移的腫瘤,也會以葡萄膜炎的方式來混淆偽裝,增加診斷上的困難。

治療可以分為三個方向。就是針對引起葡萄膜炎真正的原因,葡萄膜炎發炎的現象,以及青光眼的視神經病變。

沾黏厲害的情形,有時候必須以雷射虹彩切除,來排除瞳孔阻塞房水的排出。在發炎很厲害的眼睛,理論上應該避免施行手術。如果逼不得已,當手術是剩下的唯一選擇,則手術前應該儘可能降低發炎的程度。有時候手術的前後都需要局部,甚至口服或注射的類固醇,以減少發炎和增加青光眼手術的成功率。葡萄膜炎的病人,食物與日常活動通常沒有需要特別的限制。

藥物治療包含非類固醇的消炎藥、類固醇、免疫抑制劑。睫狀肌麻痺劑和散瞳劑可用來解除沾粘,以及因為睫狀體發炎造成的疼痛或不舒服。玻璃體內注射長效型的類固醇,可以較長時間有效控制厲害的發炎,但引起眼壓升高的機會也比較大。

降低眼壓的藥物和一般治療青光眼類似。因為發炎的關係,不同病人之間,眼藥的吸收可能差異甚大,而無法達到一般預料的效果。

有時候眼壓升高需要口服藥片或藥水輔助,甚至要用靜脈注射高張溶液點滴,來達到降低眼壓的目的。

縮朣劑應該盡量避免,以免造成更多的瞳孔沾粘、與更厲害的發炎與睫狀體收縮。這些情形會造成病人更不舒服。

前列腺素衍生物效果未明,有可能引起更厲害的發炎,因此使用上要格外小心。

睫狀肌麻痺劑(或俗稱散瞳劑)可以使病人稍為舒適,但視力稍為短暫模糊。

近年來使用一些免疫抑制劑的療效,漸漸獲得肯定。有些病人因為類固醇的使用造成的副作用,必須改用一些免疫抑制劑來治療。也有些病人類固醇合併免疫抑制劑
,可以獲得更佳的療效。

 

預後依病因不同而有差異

葡萄膜炎的併發症包括各式角膜病變,造成不等的視力障礙,有些甚至需要角膜移植。各式各樣的白內障,可能比同年齡層的人需要提早接受白內障手術。視網膜、脈絡膜剝離,黃斑部水腫,都會嚴重影響視力。不論治療與否,完全喪失視力,甚至造成眼球萎縮,對葡萄膜炎的病人而言,都存在這個風險。預後會因為引起葡萄膜炎原因的不同而有極大的差異。

以台灣最常見的葡萄膜炎-青光眼睫狀體炎危象為例,通常是單側,可以反覆發作很輕微的虹彩炎與眼壓的升高。好發在 20 到 50 歲,預後良好。多數病人終其一生,視力不會受到影響。另一極端則像貝西式症,除了還合併身體其他組織系統異常外,視力預後通常也都不好。

 

結  語

葡萄膜炎的預後,可以因為病因的不同有極大差異。早期診斷與治療,是爭取最好預後的必要步驟。 

(封面圖片來源:Guillermo Salinas via photopin cc

眼科部主治醫師王清泓

眼科部主治醫師王清泓

台灣大學醫學院附設醫院眼科部主治醫師,
台灣大學醫學院兼任助理教授,
經歷
台灣大學醫學院附設醫院眼科部住院醫師、總醫師,
美國Hamilton Glaucoma Center, UC San Diego研究員,
中華民國眼科醫學會秘書長,
學歷台灣大學醫學院醫學系醫學士,
台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士
眼科部主治醫師王清泓