神經科門診中,總有一群病人抱怨記憶力很差,忘東忘西,從廚房走到房間,就忘了原來要拿什麼東西;常常想著:藥丸到底吞過了沒?但長期追蹤下來,認知功能時好時壞,日常生活倒也還能自主,診斷很難拿捏。  

就有這樣的一對母女,一年之中總是來了幾次,然後就消失了,經過幾個月,又來了,中間,據說飛到了中國北方避暑去了。

有一次,老太婆鬱鬱寡歡說又要去中國,女兒給了我一疊貼好郵票、寫好地址的明信片,就這樣,每 1、2 個月,我會接到一張寄自河南的卡片,我於是就抽出一張卡片,寫幾個問候句子後丟到郵筒,寒暑更換,不知不覺已經有一疊之多。

去年初夏,剛好人到了成都,看熊貓表演之餘,買了一張熊貓明信片寄到河南給老太婆,那個月,她就多回了一張卡片。這幾張卡片也著實讓她拿來向當地的鄰居們誇耀台灣的醫生有多好呢!

這中間,老太婆回來過冬,還是抱怨記憶力不好、手腳酸痛不舒服,有時歡喜談天,有時難過落淚。老太婆到底有沒有失智?還是從頭到尾只是憂鬱症。

►從河南寄來台南的風景卡片(白明奇攝)。

不同年齡發生憂鬱,症狀不同

憂鬱症如果發生在老人身上,其臨床症狀與發生在年輕人的憂鬱症不太一樣,得了憂鬱症的老人雖然情緒低落、但多半沒有伴隨著悲傷,反而有較多的身體不舒服的抱怨,例如酸痛、胸悶等,通常面部表情呆滯,動作遲緩,想事情、反應都比較慢,甚至影響到認知功能,偶爾還會出現暴力行為。

年輕人的憂鬱則較常出現悲傷的心情、罪惡感、瞧不起自己,甚至走上絕路。讀者不妨參照表一。

一般老人出現憂鬱症的發生率大約是每一年每 100 個人 1.3 到 3.1 人。

 

憂鬱有可能是失智的前身

在老年憂鬱的病人之中,一到兩成的病人確實有顯著的認知功能障礙,有些病人的認知障礙可逆轉,因此稱為假性失智;另外一些則逐步走向失智症,這表示憂鬱有可能是阿茲海默氏症等失智症的前身。

憂鬱不僅是失智症的前驅症狀,它也是發生失智症的危險因子之一,越來越多的研究指出,長期的憂鬱症若沒有獲得治療改善,將會帶來腦部萎縮,造成不可逆的結果。

如果憂鬱是阿茲海默氏症狀的一部分,這也會使得失智病情加重、惡化增加,這時病人服用抗憂鬱藥物的反應通常不好。

 
雪上加霜:失智合併憂鬱

相較於認知功能正常的老人,失智症老人的憂鬱症的發生率高得許多,尤其是皮質下的失智症,例如腦中風、血管性失智、水腦症或巴金森氏症等;佔所有失智症比例最高的阿茲海默氏症病人發生憂鬱症發生率也不低,大約有兩到四成。

事實上,憂鬱症狀經常與失智老人的認知與日常生活功能退化多所重疊,例如失眠、心智遲緩、沒有能量、食慾變差、性愛不想等,同樣地,許多憂鬱症的身心症狀經常見於懷著悲傷心情的阿茲海默氏症病人身上。

然而,由於阿茲海默氏症病人對行為與情緒改變的自我察覺能力不好,導致病人沒有辦法真實報告心情的轉變;另一個原因則是來自照顧者的心態與觀點,這也大大影響對病人行為的認定,因此,憂鬱症在老人或失智症的發生率可能被低估了。

這種低估還有可能是病人的認知功能不好,不懂得描述症狀,或者病人在診間通常沒有表現出憂鬱的樣態,造成醫師的誤判;對病人而言,相較於單調無聊的居家環境,醫院顯然有趣多了,這是實情,不僅光線充足,人來人往,充滿新奇感,這也益顯家屬平時觀察的重要性。

問題是,我們要如何想到失智症病人可能有憂鬱症狀呢?

阿茲海默氏症合併憂鬱症的臨床表現很特別,病人多半沒有罪惡感或自殺念頭,表明要走上絕路更是罕見;病人通常很沒自信,遇到人際場合就躲到一旁,遇到困難,就直嚷「我好笨」或「沒有用」等等,表現出沒有辦法自己穿衣服或繼續維持其他的日常活動;或者爬起來吃了早餐,又回去睡回籠覺,或者情緒或生理需求的機能,隨著晨昏變化起伏很大,這也是一個證據;阿茲海默氏症合併憂鬱症的病人也常有淡漠及喪失動機;冷漠(apathy)是一種沒有動機(amotivation)導致活動量的減少,這可能是失智症前驅症狀,但是也有可能照顧者把單純的冷漠當作是憂鬱,或者年老必然憂鬱等誤解。

值得注意的是,情緒的失控或不穩定(lability),病人也有可能出現病態哭泣(pathological crying)而誤以為憂鬱,相反地,出現病態哭泣的病人之中,有很高的比例果真隱藏著憂鬱症呢!

阿茲海默氏症合併憂鬱更有可能發生精神症狀,高達三分之一的阿茲海默氏症併憂鬱病人出現了被害妄想,持續恐懼及懷疑的心態。

用來評估老人憂鬱的量表包括以下幾種:The Structured Clinical Interview for DSM-IV(SCID)、HAM-D、Geriatric Depression Scale(GDS)及Cornell Scale for depression in dementia(CSDD),讀者如果有需要,可以和各大醫學中心連絡。

 

診間奇招

這幾個月來,我故意放一個磅秤在候診區,要求病人在進入診間之前先量體重。

這樣安排有幾個目的。一方面可以了解病人是否因為服用抗失智藥物而產生消化道症狀或食慾不振而變瘦;如果不是,就進一步追問其他症狀,以排除憂鬱的可能;同時,有一半的病人完全忘了幾分鐘前站上磅秤這回事,經常讓家人當場目瞪口呆,更不用說磅秤顯示的數字了。

 

如何面對老年憂鬱

憂鬱對老人認知功能有相當的影響,不僅影響日常功能,也干擾了各種藥物或認知行為介入療效或長期追蹤的效度。

要病人單靠意志力來獲取改善是不切實際的,只是簡單地對著得了阿茲海默氏症、又有憂鬱症狀的病人說「快樂一點」、「振作一下」、或是「加油」,很少會奏效。大量的支持、掛保證與專業協助是絕對必要的。以下提供專家建議,不妨試試看。

 

安慰劑效應

不少專家建議失智症合併憂鬱症的病人應當服抗憂鬱藥物,這無可厚非。弔詭的是,最近一個大型的臨床試驗,對象是阿茲海默氏症合併憂鬱症的病人,研究者比較兩種常用的抗憂鬱劑與另外一組外觀一樣、但沒有藥物成份的安慰劑,經過一段時間的給藥治療及仔細評估,結果顯示,三組的效果都一樣。

這樣的結果並不是說抗憂鬱劑沒有效,相反地,安慰劑也發揮了效應,又可免除抗憂鬱劑帶來的不良作用。其實,安慰劑效應也具有神經生理的基礎,它啟動腦內自主神經與內分泌系統,改變體質與平衡,這看似沒有科學性的論點,這幾年來正一步一步地嚴謹地被研究著、被證實著。

前幾天,老太婆的女兒又放了一疊明信片在診間的桌上,明天,就有一班從高雄直飛鄭州的飛機,要載著這對母女飛去。

(封面圖片來源:Debarshi Ray via photopin cc

行為神經科主任白明奇

行為神經科主任白明奇

國立成功大學醫學院神經學科教授、老年所合聘教授、行醫所兼任教授,
成大附設醫院失智症中心召集人,
成大附設醫院神經部主治醫師、行為神經科主任,
台北醫學大學醫學士、國立中正大學心理學博士
行為神經科主任白明奇