本欄上幾期談討論「死亡小組(Death Panel)」的問題,那時說過,明知希望極微小,為什麼還一再地診治?提到以後將會有所謂「死亡小組」類的制度,決定病人須繼續診治否。  

其實何止臨終之際,愈來愈可能會有其他的「××小組」來決定某些診治是否需要。為什麼?社會的資源有限,不能無止境地給付效果不彰又昂貴的治療。

最可能的是治療癌症的新藥物或新儀器。《新聞週刊(Newsweek)》最近(9 月 3 日)出版那期有篇文章用《您願付多少錢延長 3 個月的生命(How much would you pay for three more months of life)》。討論這很實際的大問題。

新藥或新儀器的研發從開始到主管機關核准,廠商投資很多,所以新藥或儀器都非常昂貴。假如這些新治療術可以治癒癌症,再昂貴也沒人講話。可是每次的所謂「突破」性的新治療,只不過延長生命幾個月而已。

文中有一圖列出 6 種癌症,新藥治療的藥費及延長的時間。最「便宜」的新藥如 Avastin 每個月藥費 1 萬美金,平均延長直腸癌 5 個月;肺癌每個月藥費 1 萬美金,平均延長 2 個月;較貴的如 Perjeta,一期治療費美金 18 萬多,延長末期癌症 6 個月;注射 Yervoy 4 次需 12 萬美金,延長黑色素癌(melanoma)4 個月而已。

沒有所謂價格「平常」的治療癌症新藥,上面提到廠商的研發資本越來越昂貴,有不少理由。研發從實驗室的基礎研究開始,再進一步到動物試驗及病人試驗。每一步驟都昂貴。目前的新藥審查越來越慎重及嚴格,須分期臨床試驗,先從臨終病人開始,先有毒性如何的數據後,再試早期些的病人,證明治療有效又少副作用的數據,我們癌瘤科的醫師就經常參與新藥早期的臨床病人試驗。

固然研發資金很貴,而廠商花費在宣傳的費用也不能小看,用種種方法「引誘」醫師甚至病人及家屬使用,我以前在本欄談過不少,給醫師們(包括退休前的我)甜頭,資助學術會議,給專家諮詢費。當然利潤是廠商的第一要務,更要算進去。看最近幾年的趨勢,若出差錯還要準備支付「罰」款,羊毛出在羊身上,這些都算入他們的昂貴藥費的「成本」中。

為什麼幾乎所有的新藥開始時常說有「突破」的成就,進一步的臨床使用後,也只不過爾爾,如上所說的區區延長幾個月而已?原因很多,不少的新藥、新儀器的治療常有的現象。

以前經常講,癌症很複雜及難預料其演變會如何,癌細胞會因外來的因素「突變」,效果可能愈來愈差。開始時選擇的病人較嚴格且照顧周到而有好效果,更多人使用時,結果不一定會那麼好。

這裡最主要想討論的是,誰或如何決定病人是否應該使用新治療?延長的生命只幾個月,藥費又昂貴時,值得嗎?社會資源有限下,如何來決定?

太昂貴時,漸漸的趨勢,健保組織可以邀請「小組」討論,決定不給付。一旦這樣,除了極有錢的大富翁外,沒多少人能負擔診治費。這不是假設情況,《新聞週刊》那文章就說好幾個國家的健保,就不支付上述幾種昂貴的新癌症治療。

以色列前幾個月,放射線癌瘤學家的小組,認為中子(proton-bean)治療術的益處仍未證實,決定不推薦此昂貴治療。英國於今年 7 月再度拒絕負擔用 Avastin 治療末期的乳癌。澳洲今年 3 月也說國家健保不給付用 Yervoy 治療黑色素癌,因診治費太昂貴,治療效果不值得。

美國以後會全盤跟進也說不定,美國的健保以私立為主,不同的健保差別很多,有些說不定早已拒絕。這又回到我們討論以「小組」決定治療的問題。

「小組」應該是綜合各方不同看法,來幫忙決定診治術是否值得。由多人多方面共同協調,或該說妥協下的決定。

上次的討論說有些情況下,器官移植由所謂的「死亡小組」來決定。當然無法每個病例由小組決定。社會的資源有限,年輕人的健康以及預防性醫療,比昂貴的癌症末期治療都該優先。

病人或家屬的態度及意願,也是應討論的問題。上面提到 12 萬美金只換來 4 個月的生命。不過若以病家的角度來看,很多病家瞭解的不是 4 個月,少數最好病例可能多到 1、2 年或更久,病家大概只會想到他們一旦治療,將會是極少數有極好結果的病例。

再回到「小組」的組織,不可能每個病例由小組決定。上面談到以色列、澳洲及英國都是由專家「小組」向政府的健保推薦,這樣的機制大概會愈來愈普遍。

台灣的國家健保體制,不同於美國私立健保組織為主的體制。跟上面提到英國、以色列、澳洲等國家健保較類似。國家在經濟走下坡之際,漸漸的趨向是為減少負擔,捨棄昂貴又希望微小的癌症治療,台灣很可能會向英、澳等國看齊了。   

小兒科名譽教授朱真一

小兒科名譽教授朱真一

聖路易大學小兒科名譽教授,
台灣大學醫學院醫科畢業,
柏克萊加州大學營養學哲學博士、小兒科及小兒血液及癌瘤學訓練
小兒科名譽教授朱真一

Latest posts by 小兒科名譽教授朱真一 (see all)