2013 年 03 月 22 日

上幾期本欄談台灣醫療問題漸多,醫療基層的「五大皆空」、誤診及醫療糾紛多、醫病關係及互信低落等等。台灣的「醫療環境」不佳,經常看到「血汗健保」、「俗擱大碗」及「血汗醫院」的討論,「俗擱大碗」的品質更是議論紛紛。這種制度下,為「量」而逼使醫師不能花時間診治。  

健保的給付制度是造成醫療問題的最主要原因,多去探討才能改進。健保不只關聯到上述的醫療問題,健保本身還有更大的財政及如何繼續支撐下去的問題。

最近在紐約時報,看到幾篇談「按『品質』給付醫師」(Paying doctors for per-formance or quality) 類的文章。特別寫一文「以品質給付醫療」介紹,當台灣各界的參考,研究其可行性。那文登於 2 月 6 日的<蘋果日報論壇>上。那文討論美國有機構準備不靠「量」而靠「質」為加薪的準則。品質指標有病人出院後再入院的比率、病人在急診等候多久、醫師準時到開刀房否、病人住院多久、社區活動、減低肥胖及高血壓成果等。

美國的討論文章中,就有不少人質疑此給付辦法行得通。認為這種辦法還是無法增強醫療品質,「道高一尺魔高一丈」,醫師/醫院有辦法操縱品質的準繩。台灣若要用此類的給付辦法可能更困難,醫療文化、財團經營、人情世故等都不一樣,美國方法不一定能「套用」於台灣。那文中提到,健保局及醫療單位何不妨研究以減少醫療費用,增加病人滿意度及增強醫療品質當增加給付的準則。較詳細的內容請看該論壇。

我不在台灣執業,當然無法瞭解。只是看到美國這種大膽、有前聸性、革命性的制度,值得拋磚而有「引玉」的討論。我對醫療制度,尤其台灣的制度沒研究,無法置評,只期望有更多的討論。

在網路上有一個「醫聲論壇」的網站,主要是醫師們的討論區,不必密碼也可以看。從中可以看出台灣醫師的想法。醫師們不看好其內容,大部分罵我,好像我是代表健保局發聲。

其中有一位還說我寫的此文,只是「搏名聲賺稿費的文章」,還說「只是誰敢真正說出實話呢」?這倒有點奇怪,這無關思想或政治性問題的討論,醫師們怎不敢發聲說出實話?難道警總或健保當局會「請喝茶」恐嚇一番?難道還有我不知道的機構會做這種事?

同一人又說「論質計酬可能的腳本」:「1. 果真減少了看診次數和花費,然後民眾與政府更可以順理成章減少給付,然後讓醫療更血汗。2. 既然是品質好,必然會吸引大批病患湧入,然後會回復一眼定江山的看診模式,頂多使一些小戶活不下去。3. 若為了維持醫療品質,只好限號看診,到時候病患會吵說醫師無醫德,民眾不是要等要不然就是找自費門診看」。結論是:「論質計酬在不規範民眾就醫行為的前提下都是夢一場」。他的結論把關鍵點回歸到民眾這邊。

談品質指標的確很難,就如我上面所談,很容易被醫師或機構操縱,最後變成形式化。有位更說:「然後找一些來意不可考的專家,進行一場腥風血雨的暗算,之後,轉變為另一個更不公平的結果。」有位同意「品質好應當有相對地給付提高」,但是「品質好的名醫(真正醫術較佳之醫師)卻往往掛號被掛到爆,早診被迫看到傍晚」;又說「如果要增加品質勢必縮減病人就診量,到時又如同當年合理門診量限掛般的被民眾投訴掛不到號」。總之不看好這類的制度,因為「若健保仍然基於民粹,無法限制病人就醫權,這個系統仍然必免不了崩潰」。看來這位醫師也認為民眾(民粹)是關鍵點。

我只是寫出美國有此想法,我也很懷疑此改革給付制度的成效。紐約市公立健康醫療系統類似台灣的健保是付錢的機構,想以加薪的給付來嘗試改革,那只是薪津的很小部分(約3%多一點)。美國的討論認為只限加薪部分而已,量少不會起大作用。不過因為量少,可能因此要施行時阻力才小,他們只想走出第一步。

我只很簡單地寫出以質來考慮給付的可能性,顯然「醫聲論壇」的 10 幾位醫師們都群加反對。以下大概是台灣醫師們的心聲:「等健保局出得起談論品質的錢再來談品質」以及「現在的費用怎麼做怎麼改都不會有品質」。看來醫師們很悲觀。假如對「醫聲論壇」的全部討論有興趣,只要上搜索網站如 Google (谷歌)放入「醫聲論壇」加上您要尋找的項目如「以品質給付醫療」就可找到。

可能因為過舊曆年的年關,還沒看到有人寫文章詳加討論這種給付制度的可行性。《健康世界》的讀者較關心健康與醫療的問題,所以在此提出健保給付的問題。 

雖然好像台灣民眾對健保滿意度高,台灣醫療問題之多也毋庸置疑。希望有更多的民眾,以消費者(病人/家屬)的角色,討論台灣健保的給付制度。  

 

(封面圖片來源:Alex E. Proimos via photopin

小兒科名譽教授朱真一

小兒科名譽教授朱真一

聖路易大學小兒科名譽教授,
台灣大學醫學院醫科畢業,
柏克萊加州大學營養學哲學博士、小兒科及小兒血液及癌瘤學訓練
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