行為神經學大師梅修倫(Mesulam MM)教授在其大著「行為與認知神經學精義」一書中提到:阿茲海默症的臨床表現受許多變數以及這些變數之間複雜的交互影響,就好像紅酒的成熟過程一樣。

時間固然可以提升紅酒的品質,但只有幾個名門系種的酒得以完美陳化(aging),而且也只有在恰當的環境之下才有前述陳化之可能;然而,由於溫度動力學的緣故,即使是最好的酒終究逃不過敗壞的命運。雖然如此,由於葡萄採收年份不同、酒款有差,彼此之間,紅酒的成熟以及開始敗壞年數的差異可從數年到百年之遙。  

筆者很欣賞梅修倫對失智病人臨床表現的類比描述。

 

阿霞的掛鐘

過去 2 年來,成大醫院失智症中心定期舉行個案討論會,藉由個案的臨床困境,讓跨領域的成員之間的意見交流,並有教學的意義。

有一次選了部國片「昨日的記憶」,並藉此討論;這部片子由 4 個短片組成,我們只看了「阿霞的掛鐘」。劇中的阿霞得了阿茲海默症,記憶壞得一塌糊塗,但是阿霞的心裡頭還一直想著舊家掛鐘後面藏有一個東西。阿霞身上掛著一把鑰匙,但是時空錯亂的她不清楚真正要開的鎖在哪裡?直到後來,跟著女兒與老莊回到封鎖、即將拆除的老家,阿霞終於找到高掛在危牆的掛鐘後的小密室,當鑰匙插入,牆卻也垮了。這個秘密就這樣隨著牆土碎屑飄飛散落;稍後,老莊來到地面撿起掉落的秘密,原來是幾張阿霞與老莊的合照。阿霞年輕喪夫,之後,賣饅頭的老莊就一直照顧這對母女,這些張照片究竟是攝於阿霞喪夫之前、還是之後?只看一次電影的人是無法理解的。

後來,前來參加成大校慶週電影節的盧建彰導演告訴筆者,「阿霞的掛鐘」的導演十分年輕,我很訝異年輕的導演如何能體會這種心境。

這讓筆者想起了崑曲中的夢蝶。

2007 年初,筆者受到成大藝術中心主任蕭瓊瑞教授之邀,擔任該中心演藝組組長一職長達 4 年。演藝組主要的工作是協助辦理與表演藝術有關各種活動,包含音樂會、演唱會、舞蹈、戲曲等,為了讓表演達到預期,經常於演前安排表演者與聽眾們聚聚,介紹節目以增進欣賞的樂趣,有時筆者還得上台開場或主持。

2009 年 5 月,藝術中心邀請白先勇先生來成大推廣崑曲,記得當時上演夢蝶、西廂記、玉簪記、爛柯山等名劇。「夢蝶」一劇中,莊周某日道途中巧遇搧墳女急欲搧乾夫墳以求改嫁,莊周心有所感,回家之後於是設局試探妻子的忠貞,內容驚悚,演者演技精湛,當晚的觀眾個個看得入神。不知道當年創作的人究竟想要表達什麼、而能獲得農閒人們的共鳴;又,到底是撥動了觀眾的哪條心弦。殊不知中年人的心境,多少有個模糊的缺口,總有隱藏在內心深處的秘密、希冀、遺憾或者其他。

愛恨情仇是人類演化中的副產品

門診之中,除了少數有嚴重精神症狀或行為混亂的病人之外,大部分的失智病人都很好親近,一方面是時間不允許,無法與病人閒聊太久,這讓筆者感到十分不安。幾年前,透過熱蘭遮失智症協會辦了幾次老台南懷舊照片之旅,讓病人講講日據時代末廣町、林百貨、銀座通り等,特別有趣;最近,也起了辦咖啡時間的念頭,想跟病人與照顧者交換人生哲學與觀念。

的確,發生在阿茲海默病人的認知功能敗壞除了因人而異之外,精神與行為異常更是無法預測;有些病人的妄想是有特定對象的,而且多半與不愉快的經驗有關。究竟病人的精神與行為障礙是否受遠因的影響?例如人生重大事件、1949 年前後的大逃難經驗、天災人禍事故等;或者也受到近因的左右?例如新聞報導、或八點檔煽情節目的影響?還有,如果早年生活經驗果真影響阿茲海默症臨床表現,這是一種創傷後壓力症候群(posttraumatic stress disorder, PTSD)嗎?人的心靈多少都受傷過,難道人的一生就是一部創傷後壓力症病史嗎?

愛恨情仇是人類演化中的副產品;所謂理性,可能是一種情感被麻醉的狀態,筆者內心浮現這樣的句子。對這些道理了解透徹之後,是否能夠靠藥物或認知訓練將不好的記憶消除,如果不行,至少儘可能消極地靠轉移注意力,避免情緒刺激的情境,減少衝突。

米開朗基羅(Michelangelo)說,繪畫是加法,雕塑是減法。米開朗基羅又說,作品一直存在於大理石中,我只是把它解放。七情六慾就埋在人腦裡,一不留神,很容易被激發,就像被米開朗基羅敲打出來一樣。
這也才逐漸了解「連歹念都不要有」是什麼意思。

 

阿茲海默與奧古司特

阿茲海默醫師(Alois Alzheimer)於 1906 年 11 月 3 日於推賓根(Tübingen)的會議上報告一篇重要的論文題目是:一個很特別的大腦皮質疾病的過程(On a peculiar disease process of the cerebral cortex),描述了一位相當年輕的病人的臨床表現與病理發現,但並沒有說發現了一個新的疾病,阿茲海默醫師報告的個案名叫奧古司特(Auguste D)。

阿茲海默醫師與病人奧古司特女士。

當年 51 歲奧古司特女士有著嚴重記憶障礙、失語、脫序行為、妄想與聽幻覺的症狀,住在法蘭克福的州立精神病院(Frankfurt State Asylum),阿茲海默醫師正好也在那裡工作、並仔細檢查奧古司特。然而,奧古司特病況進展惡化很快,始終無法出院。阿茲海默醫師雖然後來經由海德堡到慕尼黑,在現代精神醫學之父克列貝林(Emil Kraepelin)教授的門下學習,但他對的奧古司特的病例始終維持著興趣;受到克列貝林的鼓勵,阿茲海默於是要求法蘭克福州立精神病院將奧古司特的大腦送到慕尼黑,進行解剖及深入研究,奧古司特死於 1906 年 4 月 8 日。

醫學史上,阿茲海默症這個專有名詞首次出現於克列貝林於 1910 年出版的第八版精神學手冊。值得注意的是當時書中所稱的阿茲海默症是一種進展相當快、年輕發作的失智症,有著特別的病理變化,別於老年期失智,這與我們今天所稱的阿茲海默症不同。

眾所周知,認知功能的逐漸喪失是失智症的核心症狀,如記憶、語言、空間定向感、病識感、注意力與執行功能等,但一般人往往忽略精神與行為症狀,這反而是造成照顧者壓力的來源,然而,相較於認知症狀,精神行為症狀不太容易找到一個腦與行為的對應關係。

以腦中風為例,如果腦出血或腦梗塞發生在控制運動或感覺功能的腦區,很容易可以對應到對側的肢體無力、癱瘓或感覺喪失;但若是其他腦區受傷,有的病人出現行為異常或精神症狀,但其他病人卻一點事也沒有。

這也是過去 100 年來精神科醫師的診斷仍依賴完整的病史及各種問卷的重要原因,因為精神病人若接受大腦磁振造影或電腦斷層掃描的檢查,幾乎看不出個所以然來。

奧古司特的臨床症狀除了早發的特點之外,還有相當明顯的脫序行為、妄想、與
聽幻覺的精神行為症狀,這或許也是住進精神病院的原因,值得一提的是,阿茲海默醫師是一位精神科兼病理科醫師。

 

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行為神經科主任白明奇

行為神經科主任白明奇

國立成功大學醫學院神經學科教授、老年所合聘教授、行醫所兼任教授,
成大附設醫院失智症中心召集人,
成大附設醫院神經部主治醫師、行為神經科主任,
台北醫學大學醫學士、國立中正大學心理學博士
行為神經科主任白明奇