上幾期本欄談臺灣醫療問題漸多,「醫療環境」不佳,「俗擱大碗」品質,臺灣健保給付逼使醫療以「量」為準則的問題,提到健保如何繼續支撐下去?

我撰文介紹「以品質給付醫療」,臺灣很多醫師認為「基於民粹,無法限制病人就醫權」,健保避免不了崩潰。有位醫師說「等健保局出得起談論品質的錢再來談品質」。錢固然是大原因,「民粹」也是臺灣醫師們心中的一大問題。

那醫師所謂「民粹」意義,大概指健保只聽民眾一方之言。這跟美國很不相同,曾看一文說美國醫療費用昂貴,最主要因為不像其他國家,美國政府無法控制醫療價格,不是美國比歐美日其他國浪費。

根據我的觀察,或許並不正確。監督美國行政機構的國會有力量,但是美國國會議員(參議及眾議員)雖代表一般人民,除非一般民眾強烈向議員表達意願,議員受選舉時捐款多的人影響較大。

每次有不利醫師或醫療界的立法,如限制或減低老人健保給付時,醫界馬上跟議員強烈反應,因為醫師及醫療界經常是捐款多的人士,若民眾出聲不大,那些立法就通不過。這只是簡單的例子來說明,美國有如此的「民主」制度。

臺灣的健保就相反,很容易而且過份地控制,故意壓低給付,醫師醫療界就被「逼」以「量」來調整。若拿臺灣健保的給付,按照美國醫師看病人的時間所能看的病人數,臺灣的醫師不能維持其診所的開支。大概就是上面那句「出得起談論品質的錢再來談品質」的意思。

海外回臺若有醫療經驗的,閒談最多的就是臺灣的診治病人量。前幾天聚會飯後茶餘,一桌幾人就談此題目。大家都有些經驗,不管私人公立診所或大小醫院,到處門庭若市,愈是「名」醫人愈多。當然病人的量一多,自然就會影響「品質」的問題。本欄多次討論,以前討論過所謂「一眼定奪」式的診治術,談皮膚科醫師,只看一眼就診斷治療,不問病史,不做其他身體檢查。這種診治一天看幾百病人司空見慣。曾聽說有位醫師,一天看過 600 多名病人的紀錄。

有位說看到報上報導南部一位骨科名醫,一天看 400 多位病人。我們都奇怪他們如何能看這麼多病人。有些名皮膚科醫師是在一房間內依次看好幾位,由助手記錄,看完後再到另一房間看另外其他病人。在坐閒聊的醫師說骨科又如何診治?

一位醫師說,他的家人(也是醫師)去做直腸內視鏡檢查,他很驚訝那醫師的檢查神速無比。接著說那位神速腸胃科醫師,檢查自己醫院的同僚後說正常,只不過幾個月後那同僚發現有嚴重的晚期直腸癌。我的朋友說,對醫師同僚都如此神速,對其他病人豈不更神速?

神速的代價是馬馬虎虎地看,誤診會較高。有人說用膝蓋去想都想得出其中道理,為什麼健保都不知道?閒聊時,有人說臺灣民眾的心態,聽說某些「名醫」一天診治很多病人,有看病人越多的「名」醫越是「好」醫師的觀念,更「趨之若騖」,顯然不怕量多誤診會增加。

再回頭來談醫師所稱的「民粹」的問題,品質好的「良醫」勢必縮減病人就診量,會被「民眾投訴掛不到號」而「基於民粹,無法限制病人就醫權」。我不知道臺灣的法律或健保的「就醫權」包括指定某一醫師?我認識醫師中,就有些告訴我,他限定一診多少人。

據說有些限定病人數的醫師,看的病人數少,只好提高診治費用,不接受健保。就曾看到評論,造成「醫療階級」的問題,有錢人看不接受健保的好醫師,沒錢只好去找接收健保的醫師。
美國的制度,給付分等級,按照病人的病情,醫師及醫療組織幾乎按照時間,或該說依據診治付出的時間精力收費用。一般醫師診治費,由醫師決定等級。「道高一尺,魔高一丈」,最近的研究報告,費用的等級越來越高,尤其那些比較有盈餘的醫療機構,美國醫界有些也不誠實。

不久前看到美國的 Cleveland Clinic 執行長談該醫療體系的改革。只 5 分鐘的訪問(http://www.cbsnews.com/video/ watch
/?id=50141545n),談如何減少支出,而且可以增進品質。大家可從網址登入觀看。

醫療太昂貴而必須節流,社會就將不能負擔,這兩句話也適用於臺灣。節目中我印象最深刻的是醫師都領薪水,醫師不必擔心「量」,只要注重照顧好病人。下一年度薪水,依照醫師對該組織的貢獻,以減少醫療費用、增加病人滿意度及增強品質為準則,醫學教學及研究也考慮。結果支出大為減少而且品質增加,達到減少該醫療體系 1 年 1 億元支出的目標。

(圖片來源:Truthout.org via photopin cc

小兒科名譽教授朱真一

小兒科名譽教授朱真一

聖路易大學小兒科名譽教授,
台灣大學醫學院醫科畢業,
柏克萊加州大學營養學哲學博士、小兒科及小兒血液及癌瘤學訓練
小兒科名譽教授朱真一

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