上幾期討論專家及高科技診治的給付時談到「反射性診治」。一看到睪丸腫大,反射性的診斷就是有腫瘤,沒想其他的可能性。提到太專門的醫師有時可能較會有此「偏見」。其實每位醫師都可能有這類「反射性診治」,外國人稱為"Knee Jerk"(膝反射)式的思考。   

我常想我的思考方式,與從前從小受的教育有關。從小太多「升學主義」下的補習及填鴨教育,從小被教導如何尊敬長輩權威,常促使我們的思考限於方框框的侷限中,不注重思考的重要性。這樣的體制下,教導出來的學生,更會有反射性的思考。一碰到問題,馬上有反射性的腹案,很少去思考其他可能性。

這種反射性的思考,不但學術研究、教學或上述的對病人的診治上,存在於我們的日常生活中。像以前我討論修車子的經過,問「車史」及開車「檢查」比不分皂白就要用「高科技」的「電腦檢驗」就是類似的問題(2012 年 1 月本欄的《從修車談醫學診斷的基本》)。

前幾天到醫院辦公室,發現門開著,問了秘書,知道大學的電腦管理員,要清點電腦的紀錄進入我的房間。因為我沒有桌上的電腦,只用手提型,沒電腦在房間內,他查看其他儀器,留言以後再來。

當我連接好我的手提型電腦時,卻連不上大學網路。反射性的想法是,電腦管理員那天因我不在,無法清點我的電腦資料,大學網路名單漏了我的名字。沒想其他的可能性,一直打電話找管理員要他把我的電腦放入名單中,不然不能工作。

等待中,再去查電腦,還是找不出原因,就把手提電腦關掉,準備拿走時,才發現原來電腦技術員無法清點我的資料,不知為什麼,把連接大學網路的插頭拔掉。我把插頭一接上去就連上了。顯然我陷入反射性思考的陷阱,沒好好思考。

上期談病童因睪丸腫大,安排睪丸切除手術,一種反射性的思考,認為一定是腫瘤沒去想其他可能。更糟糕的是一位朋友告訴我,他的家人因為腳痛又不方便走路。股骨的頭部已有嚴重病變,轉給骨科醫師,很快地就安排手術,還做了髖關節換置術(Hip replacement)。

手術做完後,發現大腿骨的病變是癌症,自肺癌轉移過來的。原來病人早有肺癌,手術前,骨科醫師沒看這病人的胸部 X-光片或報告,不知道他有肺癌。骨科醫師沒考慮從外轉移來的疾病可引起的病變。當然這手術毫無益處,病人很快地就因肺癌去世,病人不幸還要忍受開刀的痛苦。  

另一標準的反射性的診治如下:一癌症病人正在藥物治療中,後來發現椎骨有變化,醫師不曾想有其他可能性,就認定是癌症侵入該脊椎骨,使用放射線治療,最後病人半身不遂,完全沒想到那病人可能因化學治療,身體抵抗力弱而引起的黴菌感染,沒考慮正確診斷就治療。

(圖片來源:southerntabitha via photopin cc

不只是我專門的血液癌瘤科病人,隔壁一對老夫婦,因為年紀大,又沒親人,常找我們幫忙。帶老太太到醫院幾次,我親自旁觀此病例。老太太開車時被撞,一天半後老太太頸部痛起來,醫師在電話中就診斷 whiplash(揮動性頸傷),只給她止痛藥。以後 2 位醫師也都沒有好好做身體檢查,一樣以此診斷治療。事後想想都是反射性的診治術。好幾位醫師一開始就認定是揮動性頸傷,沒好好思考鑑別診斷,忽略了其他診斷的可能性。

後來她痛沒好而住院,幾天後做了頸部 CT 掃描,意外地發現原來肩關節腫大,做肩關節穿刺,抽出一大筒的膿液,原來她有細菌性的關節炎。只因為她有小車禍就先認定因為車禍而引起的頸痛,因此沒去考慮其他可能性。肩痛被當頸痛而忽略了,沒做或馬馬虎虎做身體檢查。

一般生活上,我們經常面對這種問題。多去思考,要嘗試找各種不同的可能性。就像上面提到的電腦問題,我問題解決後,技術員來,又在我的電腦找他要的資料。晚上回到家手提電腦不能開機。想起白天的經驗,自己一步一步分析,解決了問題,原來那技術員把我的電腦轉到他名下去查資料,忘了再轉回我的名下。

再回到上面提出的幾個病例,希望能使大家瞭解我要討論的重點。醫療上要避免反射性的診治,大家容易瞭解。實際上醫師們包括我常會忽略,病人或家屬如何避免這類反射性診治術?

這問題又回到此欄經常談到的問題,醫師若願多跟病人家屬解釋說明,一般而言,考慮較周到,也較會思考其他診治的可能性。他們較會讓病家提出問題,病人家屬應趁此好機會,向醫師多問,直接問醫師,有沒有其他可能性?這樣更可促使醫師多思考正確的診治。

再回頭來談上期談到的神速「名醫」的誤診會較高,大家都想得出的道理。同樣的道理,那些神速「名醫」沒好好問病史及身體檢查,更會反射性診治。找限定一診病人數較少的醫師應較好,找願意解釋及讓病家問問題的醫師。   

(封面圖片來源:Alex E. Proimos via photopin cc

小兒科名譽教授朱真一

小兒科名譽教授朱真一

聖路易大學小兒科名譽教授,
台灣大學醫學院醫科畢業,
柏克萊加州大學營養學哲學博士、小兒科及小兒血液及癌瘤學訓練
小兒科名譽教授朱真一

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