隨著人類壽命的延長,老人族群的人數,不論比例或絕對數,都越來越多。老齡人口逐年增多,老年性失智症人數也會增加。

據自由維基估計,臺灣人口在 2012 年為 23,315,822。按此,患老人失智症者為約 9.2 萬,其中從輕度到重度都有。這 9 萬多人年齡大多在 60 歲以上。

因此,可以推想,他們和一般的老人一樣,也有各種各樣常見的老年性內科疾病,如高血壓、糖尿病和血脂過高,需由內科醫師(包括家庭科醫師)處理。這就給內科醫師一個巨大的挑戰,因為病人不能自理生活,生活中的一般衛生狀況也較其他內科病人差很多。對待他們有哪些地方有其特殊的要求,才能既治療失智症,至少不使其惡化,又要治好或保持原有的或新發生的內科病症的穩定呢?

本文就是針對這方面的挑戰,談談自己的醫療體會和對策。它分三方面來討論。一,診斷方面;二,從內科的角度看失智症;三,從失智症的角度看內科。

 

一、診斷方面

對於老年性失智症的診斷,在美國近年有一個全新的概念。和 10 年前相比,主要的區別在於由靜態走向動態。

大多數失智症見於 60 歲以上的老人。在 1970 年代以前,以 60 歲為界限,在這以前的稱為早老性失智症,以後者稱為老年性失智症。到了 1970 年代,醫學界認識到這二者的區別是沒有意義的,因為他們的症狀、病理、治療和預後都沒有區別,因而統稱為老年性失智症,也就是所謂的阿茲海默症(Alzheimer's Disease,國際文獻上簡稱 AD),以紀念 1901 年首發現這個病的德國精神科醫生 Alois Alzheimer(1864~1915)(如圖)。在本文中,老年性失智症與 AD 是可以交換使用的同義語,為節省篇幅,AD 用的次數較多。

直到近幾年為止,AD 的診斷一直是依靠臨床的表現。早期為記憶障礙,尤其近記憶為主,其次為輕度的認知障礙。其後除程度上加重外,還出現了語言和軀體的運動障礙。病程的進展緩漸而不停地向前,難以阻止。但其速度有時快,有時慢。由於它的症狀也可見於其他情況所產生的失智,而 AD 並無本身所獨有的特異症狀或體徵,因此只能靠排除法對它加以確診。凡符合上述臨床表現,又排除了其他疾病者,例如憂鬱症、維生素 B12 缺乏等等之後,診斷即可成立。

這一被動的情況持續了 150 年後,近年開始改變。在腦造影和化驗方面發現 AD 所具有的β-糜蛋白的存在。它是 AD 所獨有的腦病理產物,不是任何其他疾病所共有的。這個特點就是在腦組織中,在顯微鏡下看到有所謂的神經-纖維糾結(Neuro-fibrillary tangle,簡稱 NFT)。

近代研究證明,這種 NFT 是由微管相關蛋白(Tau protein)和β-糜蛋白(β- Amyloid)所構成的。它可以從近年才發展起來的用於 AD 病人腦的 single photon emission computed tomography(SPECT,單一光子放射斷層撮影)的影片上看到。多集中於大腦顳葉海馬一帶 。那裡正是記憶功能的高度集中點。但是,在腦子的其他部位,也有散在的發現。

隨著病情的加重,這種特有的影像越來越多,也越來越濃。所以這種造影可以在最早期的階段發現它。這時病人甚至沒有表現任何 AD 的症狀。常常在 40 歲以後開始出現。到了相當多的糾結出現時,症狀開始顯現而不斷加多,直到診斷成立。

它是一個量變的過程,從早期無症狀,過渡期的前驅症狀,以至正式成立診斷;或後來的早期→中期→末期→死亡,影像中糾結的濃度與症狀成比例。什麼時候或什麼程度的影像顯出來臨床的診斷即成立,各家尚有不同的看法。所以診斷的成立像光譜帶一樣,是動態的發展而不是靜止的。

另外一個成立診斷的手段是腦脊液(CSF)中發現β-糜蛋白呈陽性反應,甚至定量測定,也有助長於診斷。

當醫師在病人的腦 SPECT 影片中看到 NFT,再加 CSF 中β-糜蛋白反應呈陽性時,即可診斷為 AD,其準確性高達 94~100%(G.Small)。它已不再依靠往日繁複的排除法。

(圖片來源:pedrosimoes7 via photopin cc

 

二、從內科醫師的角度看 AD

一般而論,AD 的診斷多由神經科或精神科的專科醫生作出。內科的醫生既無責任也無專科的知識或設備對上門的病人或家屬作出診斷或諮詢。但病人有任何不適,包括神經精神科疾病早期而輕微的症狀或投訴,常常首先由內科醫生接觸到。

對 40 歲以上的病人,任何內科醫生都應當想到,他是不是有潛伏期或早期 AD 的可能。這時對病人或家屬只需要,也應當,問一個簡單的問題,「你感到記憶力有問題嗎?」尤其要問近期記憶力,例如有沒有剛才讀到的人名記不起,或剛用過或拿過的東西找不到的情況。如果有,尤其回答說,「哦!醫生問得好,我就是因為這方面的困難而感到煩惱。」這時,就應當鼓勵病人看神經科或精神科,加以澄清。

對於已經確診的病人,則需要問他正在服用什麼藥。其中不論由醫生開的處方藥或自己在藥房或健康食品商店買的補藥,東方的草藥或什麼秘方,都要一一問清楚。上了年紀的人常常因各種各樣的原因,找各種不同的醫生,開各種不同的藥服用,以致藥吃得越來越多。因此,老人服用多種藥的情況特別多。讓病人全部拿到診所給醫生清點時,常常看到花花綠綠,瓶瓶罐罐一大堆。

由於這些藥的處方並不定是同一個醫生所開出的,多個醫生開出卻互不通氣,因此這些藥常常有重疊的、互相衝突的或相互加強的。有時病人的失智根本上就是由於某一種藥的副作用所引起。這時病人就會找醫生,醫生如果沒有檢查是不是有這種情況又加開藥物來對付這些副作用,新開的藥又有它自己的副作用,如此等等,像滾雪球一樣,越滾越多。經仔細的醫生把那些五花八門的藥清理以後,只留下絕對需要的,結果 AD 也不藥而癒。原來以失智為表徵的症狀是多藥主義造成的。

例如,一個年齡近 70 的老頭本來只有高血壓和糖尿病。由於上述的模式,服了一大堆藥,其中包括因服藥過多造成的失眠,因而開給他的安眠藥 Diazepam(Valium),安眠效果因久服而減退,他的妻子又自作主張在藥店為他買了不用處方的安眠藥。其中的實質藥為苯海納明(Benadryl,diphenhydramine)。這 2 種藥加在一起使病人出現記憶障礙是由 Valium(安定)所致,而糊塗則常由 Be-nadryl 造成。

醫生沒有從所服眾多的藥中尋找病因,只注意排除其他腦病所致的糊塗和記憶問題而診斷為 AD,從而加用抗失智的藥 Aricept(Donepezil 愛憶欣)。這樣一來,它的抗失智的作用被 Benadryl 抗衡而無效,因為 Benadryl 是對抗神經介質 Acetylcholine(乙醯膽鹼)的,使神經之間的信息傳遞更為困難,使 Aricept 無效。經醫生把 Valium 和 Benadryl 逐步停用,改用非藥物方法改進睡眠,留下高血壓和糖尿病所必需的藥以後,病人的記憶和糊塗症狀皆大為好轉,脫掉了 AD 的帽子。

總之,內科醫生對老人的任投何訴,一是不要忽略過問記憶力減退的有無,二是不要忘記病人相信多藥主義的通病, 堅持把病人看病時的藥一個不漏地加以清理。這對 AD 的處理必是善莫大焉。

三、從 AD 病人的角度看內科

其實就是看對有助於澄清 AD 的醫師(內科或神經科為主)時,病人或家屬應有的作法。

上了年紀的人,有正常老齡化所具有的記憶力減退的問題。在最早的階段,它並沒有形成一個具體的問題而找神經科或精神科醫生看病,而多是由於老人常見病的某種不適而找內科醫生看病。

這時病人的陪護人應當替病人把哪怕是很輕微的記憶困擾主動向醫生提出,供其作進一步的詢問和澄清。

此外,不應當向醫生隱藏目前和過去都在服些用什麼藥和為什麼服用的原由,而要主動提出。這樣做的好處是請醫生給這些藥來一個清理, 避免前述多藥主義的弊病。最好在看醫生時,把所有的藥品由陪護人帶上供檢視。面對病人如此細心的諮詢,內科醫生應當責無旁貸地擔當起這個任務。

病人和家屬應當理解,要治療和防治 AD,就要維護全身心的健康。任何措施對全身的健康有益,例如運動或注意飲食平衡、禁菸,是害怕陷入 AD 黑洞的人都應當採取的。相反也是一樣。對全身有害,作為全身一部份的腦也就受害,成為他日患 AD 的危險因素,要盡量避免。有菸癮的人由於毛細管壁增厚而妨礙血液對腦細胞的充份供應,使其日後患 AD 的機會大為增加。

說到底,失智就是腦子衰老的結果。其腦組織中出現NFT,有時被稱為老人斑,其意義與老人在臉上長出的老人斑有相似之處。不要以為人老了,變得糊裏糊塗,丟三忘四是生老病死中的必然規律,無法也難以防止。事實證明,醫學可以改變過去是「規律」。

尼泊爾地處西藏邊境的西瑪拉亞山脊之巔,海拔特別高,因而陽光猛烈,使其居民中的眼中白內障發病率之高,為世界所聞名。人到了老年,頭髮轉為白色。當地居民祖祖輩輩上了年紀,在頭頭髮轉白的同時,眼珠發出白光閃閃的白內障。他們把二者等同起來,認為眼珠轉白而失明,是人老改變的一部份,是上天的安排無法違抗和抵抗。上一世紀由澳大利亞某非營利組織派出專門的白內障手術隊,分赴全國城鄉各地為居民摘出白內障,使失明多年的老人重見光明,打破了上天對生老病死的安排。AD 也是一樣的。現代醫學正在打破這種「規律」。