今年 7 月在此欄談癌症醫療副作用:財務「毒性」時,談臺灣很自豪的「俗擱大碗」的健保制度,會維持多久?臺灣最近 10 年間,平均薪資只成長 6.4%,平均支出成長卻高達 51.7%,收入支出差距如此,健保怎能撐得下去?為什麼支出會飆高到如此地步?

同一期陳榮基社長在「社長的話」,以<推廣安寧居家臨終照護,減少無效醫療的折磨>為題討論,看來「無效醫療」是最重要的原因之一,陳社長不但有很多很好的建議,他用「折磨」兩字更發人深省。

「折磨」外,陳社長除建議加強安寧照顧外,針對無效醫療有「可考慮減少健保給付」、「增加部分負擔」、「排除上限」等。這樣大家就更會體驗上期拙文的所強調的「財務毒性」了。還提出遵照「安寧緩和醫療條例」的規範,「撤除無效的呼吸器,讓病人不再繼續受苦」。

在本欄寫了不少次,對過份及無效醫療的問題,從自己經驗的美國醫界以及報刊雜誌上看到的臺灣情況而寫。顯然最近因健保會崩潰的「可能性」漸增,更多這類的討論,更瞭解臺灣的「無效醫療」的嚴重性及危機,不輸美國或者更厲害。
同一月( 7 月號)的《臺灣醫界》看到一文<何為無效醫療?>,那文說一約 60 歲的男性因早期肝癌,切除手術 1 星期後,因吃東西不小心嗆入氣管,而有吸入性肺炎,接著有嚴重的各器官衰敗現象,數個月間,幾乎舉全院醫療資源及合作,五臟六腑的失衡慢慢改善。最後僅存呼吸用的氣管內管無法拔除,家屬拒絕接受氣切,打算轉往呼吸治療中心做長期的呼吸訓練。忽然間,病人口鼻和腸胃開始大量出血,因為食道靜脈賁張破裂而出血,以後食道糜爛的併發症一再地大量出血。血一袋袋地輸,在家屬堅持下,每天 1、2 萬 CC 的血,好幾次全醫院的血都被輸光。

太太雖沒親自來探視,子女們領著母親「救到底」、「不能接受」的意願對著醫護。大量的血庫資源全給了這位回不來的病人。沒有激情,沒有對立,沒有是非對錯。作者接著的討論:「試問,開刀房需要緊急輸血怎麼辦?我不知道。無效醫療?我不知道,不想被舞著道德大纛的人士謾罵為不尊重生命,但是這樣醫療下,是不是嚴重的不尊重其他人的生命?」

跟陳社長一樣,文中作者一樣用「折磨」兩字,他說「請讓我自己做主,愛我的人為我作下決定,但為何要讓我離世前對這綺麗的世界留下滿是的恐懼、煎熬和煉獄折磨般的句點?」

我自己從醫近 40 年,當然有過家屬不肯放棄,要求「無效醫療」的病例,從未有如此地為了一個人用光血庫,可能會危害到其他病人醫療的「權益」的地步。我試圖要求家屬放棄醫療失敗時,其他醫護人員包括社會工作或信仰(宗教)照顧人員跟家屬討論,常會使家屬改變而同意。

當然不能改變所有人,最記得我的同事告訴我的故事,當他跟家屬談放棄這種無效的治療時,家長拿起旁邊的電話打 911 緊急電話說「請趕緊派人來×× 醫院××室,有醫師要謀殺我的小孩」。我也曾拒絕過一家長要求叫緊急救護團隊來插管及心肺急救最末期癌症臨終的病童,家長自己到床邊急救。

幾年前我在本欄(2007 年 2 月)寫過醫界大師 Dr. Michael DeBakey 97 歲時經歷他自己發明唯一可治療避免死亡的手術,雖不是無效,是否「過度」?他的大動脈剝離的血管瘤必須馬上開刀才能避免死亡,醫院麻醉醫師堅持不肯做麻醉,病歷上有記 載Dr. DeBakey 說不願開刀,要接受自然的人生路程。但 Dr.DeBakey 的太太堅持下開刀成功。花這麼多功夫營救97 歲的老人是否值得?以同樣的資源,大概可以救活10 個需類似心臟手術的年輕病人,幾百個其他嚴重疾病,甚至貧窮國家上千上萬的病人。1 年後Dr. DeBakey 在訪問中說他很高興開刀救活了他。開刀後的復原可能超過 1 年,再不過 2 年就去世了。

當然這兩例都是太太的堅持,不管是成功如 DeBakey 的治療,或救不活的肝癌病例,這種資源的使用,雖程度不同,都會影響到其他人。本欄去年連3 個月曾討論過「死亡小組」或「癌治療小組」的討論。社會資源有限下,只為延長生命幾個月,如何來決定病人是否應治療?

漸漸的趨勢,健保邀請「小組」討論,來決定某診治術給付否。好幾個國家的健保,就不支付幾種昂貴而成果有限的醫療。「小組」綜合各方不同看法,來幫忙決定某診治術是否值得。由多人多方面共同協調當然較好,但不可能很多的病例由小組來決定。只能如上述由「小組」向健保做「政策」性的推薦,這樣的機制大概會愈來愈普遍。當社會資源已不能負擔下,為減少負荷,捨棄昂貴又希望微小的治療。

就是有小組不一定能解決,像 Dr. De-Bakey,當時有「醫學倫理小組」討論,因為 DeBakey 的地位,在他太太的堅持下,小組不敢違背,可說由太太決定開刀。這種小組沒有法律地位時,有權有勢還是可左右小組的決定。同意該文作者楊沂勳醫師的感慨,大家加油追求更好。

 

小兒科名譽教授朱真一

小兒科名譽教授朱真一

聖路易大學小兒科名譽教授,
台灣大學醫學院醫科畢業,
柏克萊加州大學營養學哲學博士、小兒科及小兒血液及癌瘤學訓練
小兒科名譽教授朱真一

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