2 個月前寫過《三折肱為良醫另類觀點》,談到退休後越多從病人及家屬的角度,來看醫療問題。更會去思考疾病的診治、醫病關係、甚至對醫學教育都有些跟以前不同的看法。  

我服務的大學有次舉辦退休教員的聚餐會,有些用柺杖、助走機甚至輪椅趕來參加。跟一些醫學院的退休人員坐在同一桌,有些不是醫師,因時間長,大家閒談機會相當多。談退休後生活,尤其跟自己健康有關的話題。下面的討論,不只這次,幾次跟醫界退休人士閒談所得。

我在此欄談過《退休與失智》(2013 年 6 月),說到退休要找「事」做。大部分都說找自己有興趣的「事」做,譬如旅遊、做喜歡的志工等,有人說忙照顧自己或家人的健康。

最有趣的是有位細菌科的教授,有博士學位(PhD)但不是醫師。當了幾十年的基礎醫學教學及研究後,退休前到大學的「護理助理」速成班上課,考上及拿到護理助理的執照。他說學些最起碼的護理知識及技巧,知道如何照顧自己及家人。可是用此執照去找工作,他說沒有一家醫院願雇請這位教授當護理助理。

退休見面談最多的還是有關醫療,包括自己的健康。有一次一位從前同事戲說,他跟另一同事幾年未見面,反而在一醫師等候室見到。這類的看病經驗,就是第一段說所「更會去思考」醫界的問題。

繼續前幾期討論,醫療太昂貴、浪費資源及健保能否支撐下去等的問題。退休醫界人士最切身的還是年老多病,如何負擔醫療及如何避免過份及無效的醫療。

年老多病下,就醫的機會增加,探訪生病的親友同事更多,這裡討論的雖是美國經驗,跟臺灣的的退休醫界人士談,臺灣跟美國相當類似。

或許都因年紀大,美國與臺灣一樣,老人家最常感嘆的是「人心不古」,老醫師們常表示對新生代的醫師不甚滿意。下列討論的幾點,由好幾位退休醫師提到的類似看法,為何醫療昂貴原因之一。

老醫師認為年輕醫師們碰到問題,很常要求專家會診,專家一會診,時間及費用都增加不少。老醫師們還認為跟最近的住院醫師訓練制度有關。

美國公家健保或其他私人保險,因為醫療費用給付主治醫師非住院醫師,要求主治醫師要親自診治,如此訓練的住院醫師太依靠主治醫師來做診治決定。老醫師們認為主治醫師要牽住院醫師的手(hold hands)太久,跟上述年輕新訓練出身的醫師愛找專家會診有關。

住院醫師受訓時,主要的診治權由主治醫師決定,訓練出師行醫時,是否較不「敢」決定。遇到診治問題,動不動就請專家會診,幫忙或靠他們來決定。

我當住院醫師時的訓練,主治醫師較沒硬性的責任規定,相當放任。我必須勤找文獻及思考,決定最好的診治,主治醫師只在旁稍幫忙而已。如此的訓練下,學習較多,但可能因此差錯多。如何平衡這種主治醫師的權責及住院醫師的學習,仍爭論不已,不知有沒有學術性的研究。

寫此文時,剛好我們小兒科的全科性會議(Grand Round)中,住院醫師訓練主任討論最近美國評審機構,對住院醫師訓練的規定。越來越多的硬性規定,對住院醫師訓練完畢前,必須通過一些考核,相當嚴格及制度化。

會議中我提出住院醫師訓練時,上面提到的問題。讓主治醫師牽手太久,是否會造成他們訓練完後比較沒信心。我就以上面談到,總愛找專家會診為例,一有肺炎就找胸腔科及感染科專家醫師會診。

訓練主任也不能回答,因為沒有數據。有一位老醫師事後跟我講,另一問題是怕醫療糾紛,因控告醫師案件漸多,醫師們怕出差錯,多找專家麻煩較不會上身。

另一位還說這又回到「利益衝突」的老問題上。一位醫師經常請別的醫師會診,就較常有人請他/她會診。就是美國人很喜歡講的:“you scratch my back, I scra-tch your back”,就是互相抓癢之義。醫師們就有較多機會診治,這也是為何醫療費用飆升的原因之一。  

臨終的病人常有不少不需要的會診。一位同僚跟我講,他的母親臨終最後一次住院,主治醫師還請復健科醫師會診,那醫師還建議語言治療。

多會診當然會增加費用,尤其專家的會診。專家包括我在內,考慮範圍比較狹小,但較仔細深入,做更多的診治術。一般而言,在自己的領域打轉,較會有「管見」,而且喜歡高科技更昂貴的診治術。以前在本欄登的《反射性診治》(2013 年 5 月),一看到睪丸腫大,就以腫瘤診治,就是最好的樣版。 

退休醫界「老兵」,或許較會發牢騷?減低臨終的醫療費用,不浪費資源於過份及無效的診治,使社會資源應用到更年輕者,在臺灣也一樣該是社會的大問題。

小兒科名譽教授朱真一

小兒科名譽教授朱真一

聖路易大學小兒科名譽教授,
台灣大學醫學院醫科畢業,
柏克萊加州大學營養學哲學博士、小兒科及小兒血液及癌瘤學訓練
小兒科名譽教授朱真一

Latest posts by 小兒科名譽教授朱真一 (see all)