常見的關節炎有風濕性關節炎、退化性關節炎、痛風性關節炎與類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis)四種。雖然退化性關節炎患者佔所有關節炎病患的 8 成,而類風濕性關節炎則只佔 1 成多,但是大家都覺得後者相當不好對付,患者只要覺得手指關節痛痛的,多半會擔心自己得的是類風濕性關節炎。

類風濕性關節炎是一種慢性的自體免疫性疾病。主要是侵犯關節,造成局部的關節僵硬、腫脹、疼痛,但當疾病活性嚴重時,也會造成全身的關節的損壞變形,甚至造成殘障。

典型的類風濕性關節炎患者,如果沒有將發炎控制下來,會關節腫脹,逐漸發展下去,可造成關節的破壞變形。手指將會向手掌外側偏移,加上指間關節變形,側面看起來,呈現天鵝頸狀的變形。

這樣的關節發炎腫脹,裡面不是只有水而已,還有發炎組織,組織不斷的長大,會侵入、破壞關節。嚴重的時候即使開刀也不可能將所有關節發炎的組織都拿掉,這就是患者擔心的原因所在。

類風濕性關節炎除了會侵犯最常見的四肢小關節,也可能會侵犯肌肉 、肺、皮膚、血管、神經、眼睛等器官,所以我們仍應視類風濕性關節炎為全身性的自體免疫疾病。它會造成關節漸進性功能喪失,甚至影響患者存活的時間。

剛剛發病的時候,可能只是早上起來,手指關節有些僵硬,稱作「晨僵」,但是並不嚴重,所以很容易被疏忽;隨著病情進展,關節會逐漸腫脹、破壞進而變形,甚至殘廢。

過去十年來,隨著對此一疾病的認識愈多,目前不再將它看作是一種侷限於關節的慢性疾病,而是把它視為一種極具侵略性的全身性疾病。目前,積極治療類風濕性關節炎是世界風濕免疫界的趨勢。

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類風濕性關節炎的致病機轉與臨床表徵

類風濕性關節炎主要的病理變化是關節腔內的「滑膜炎」。滑膜正常的生理功能是分泌關節滑液,以潤滑和保護關節。類風濕性關節炎病患,滑膜容易受先天與環境影響而自發性產生發炎反應,關節因發炎反應而有腫痛的現象。

這種發炎反應嚴重時甚至可以侵犯整個關節,破壞軟骨甚至骨骼。若缺乏適當治療,關節終將變形、僵直而活動受限。

類風濕性關節炎的病程常常是「活動期」與「緩解期」交替出現。「活動期」時,常常會出現關節腫脹、僵硬的「晨僵現象」。最常出現的部位是手指近端、手指和手掌間、手腕、足部的腳趾和腳掌之間等部位。侵犯的部位常有「對稱」的情形。若是反覆發生「活動期」與「緩解期」交替,常常發炎的最終結果會造成受侵犯關節逐漸變形、僵直而失去活動能力。

 

類風濕性關節炎的傳統治療

類風濕性關節炎的患者有 8 成可能會在 10 至 12 內出現關節破壞或變形,只有五分之一的人得以倖免。在發病的前六年關節破壞進展最快,其中第一、二年對於關節功能的影響最為顯著。現在醫界已經有了共識:如果診斷確定是類風濕性關節炎,就要採取積極治療的方式。所謂積極治療就是除了消炎止痛之外,也要防止病人的關節變形。

類風濕性關節炎治療的目標有三:一是減輕疼痛以及減低發炎;二是恢復日常生活機能;三是終止疾病繼續進行,同時防止關節破壞變形。治療的方法除了休息之外,運動跟復健也很重要。類風濕性關節炎的患者常常因為關節疼痛而害怕運動,但是不運動關節容易僵硬;動多動少要怎樣拿捏,是有一定的方法,應該請教專業醫生的意見。

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(一) 非類固醇抗炎藥物 (NSAID):是最重要控制關節炎的第一線藥物。對於初期或長病程的關節炎,具有重要的抗發炎效果。

(二) 疾病修飾抗風濕疾病藥物(DMARD):這類藥物的特色藉由改變病程而使疾病達到緩解之藥物,但因其開始作用的時間較長,故必須耐心使用至少數月以使此藥物開始發揮作用。傳統治療策略是以 DMARD 合併 NSAID 治療,以期儘早控制病情,達到緩解。

常用的 DMARD 包括:Hydroxychloroquine、Methotrexate、Sulfasalazine、Azathioprine、Cyclosporine、Leflunomide 等等。這些 DMARD 常常也會多種合併使用,以多重機制減緩疾病活動度。

(三) 類固醇:對於急性活動期嚴重的關節炎症狀,類固醇是有效的減緩症狀藥物。類固醇短期使用的副作用較小,但長期使用仍須注意內分泌與代謝方面的副作用。

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類風濕性關節炎新一代的治療:生物製劑

對於傳統治療藥物反應不佳,或是疾病病程進展快速的病人,近年來生物製劑的應用提供病患更快速達到緩解症狀的治療方式。目前衛生福利部已經核准了六種治療類風濕性關節炎的生物製劑上市,而根據作用機轉的不同,可分為抗腫瘤壞死因子拮抗劑、介白素六受體拮抗劑、B 細胞去除劑、T 細胞拮抗劑等四大類,給藥方式以皮下注射或靜脈輸注為主。

對於長期疾病處於高活性的病患,經傳統治療藥物治療無效時,健保也提供生物製劑的治療,對於頑固型發作的類風濕性關節炎病患是一大福音。

 

以積極態度治療疾病

類風濕性關節炎是一種慢性且惱人的疾病,疾病的嚴重度可由輕度的關節腫脹症狀到重度的關節破壞變形或是其他器官侵犯。若出現上述可能是類風濕性關節炎相關之症狀,宜及早就醫與醫師討論,並配合醫師的治療與計畫。長期配合醫師的處方合併生活作息的調整可使疾病的活性控制在最穩定的狀態。

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免疫風濕科主治醫師許秉寧

免疫風濕科主治醫師許秉寧

台大醫院內科免疫風濕科主治醫師,
台大醫學院免疫所副教授,
學歷:
台大醫學系,
美國塔夫茨(Tufts University) 免疫學博士
免疫風濕科主治醫師許秉寧