美國緊急醫療研究機構(ECRI)公佈美國2013年十大醫療科技危害,「醫療儀器過度警示」連續兩年蟬聯榜首,「輸液幫浦造成藥品輸入量錯誤」居次。至於裝置使用錯誤或彼此之間訊息傳遞造成錯誤,在10名中就佔了3名,對於發展中的行動醫療裝置乃至於各種腕帶等穿戴式裝置提出警訊。

過度警示、沒有防呆

醫療儀器警示的作用在於即時反應病患的生理狀態已達到醫護人員必須立即處理的層級,例如血壓突然飆高、心跳停止等等,但是過度警示的結果將造成醫護人員過度反應,或是反而降低了警戒心,延遲了反應速度,不論哪一個結果都可能會危害病患健康。這項危害在過去四年都在十大排行榜中,而第三名「過量暴露於輻射環境造成傷害」及第八名「內視鏡等器械未適當再處理」而交叉污染也連續四年都在榜內。

儀器本身如果設計不當造成使用上出錯,也是常見的危害,例如接頭誤接。優力(UL)安全認證生命及醫療健康亞洲區業務協理陳維斌表示,美國每年十萬件與醫療器材有關的傷害,其中十分之一是因為設計不良造成。設計不良造成使用上的錯誤,例如把氧氣與麻醉的管子接錯,這種因為沒有防呆措施造成對病患傷害,是器材供應商應該要注意的事。

ECRI 2013 Health Tech Harzards Top 10

行動醫療危害興起

對目前已經相當程度電子化的醫療體系,以及正在發展中的行動醫療領域來說,許多已發生的危害已開始出現在排行榜中。例如第四名「電子健康紀錄等電子系統造成患者資料錯誤配對」、第五名「醫療器材與電子健康系統相容性問題」及第九名「照顧者因使用智慧型手機或其他行動裝置分心所造成的意外」,都是2013年首度出現的危害。

陳維斌指出,對於健康電子化(eHealth)及發展中的健康行動化(mHealth)領域,最為人注意的部份就是資料在各裝置間傳遞是否產生錯誤、傳輸過程的安全性與惡意入侵的可能性、傳輸效能影響緊急救治的結果、儀器是否彼此干擾、使用者是否有使用的能力等方面。目前各國對於行動醫療相關裝置還沒有最後的審核標準出來,但廠商必須提出詳盡的分析與風險控管報告,證明產品是安全的,才能上市,業者必須對產品負絕對責任的原則並沒有改變。

(封面圖片來源:brykmantra via photopin cc

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