糖尿病視網膜病變,是20至65歲人口中失明的最主要原因。相信許多民眾希望知道其新的治療趨勢。現在讓我們來談一談這個存在於糖尿病患者中,不可忽視的併發病。

基本概念

糖尿病是一種因胰島素分泌失常,導致身體利用及儲存血糖能力障礙的全身性疾病。不論是第一型(胰島素依賴型IDDM)或第二型(非胰島素依賴型NIDDM)的患者,因長期血糖上升會引起微小血管病變。進而導致腎臟、周邊神經、視網膜等病變。其中眼部視網膜病變,稱之為糖尿病視網膜病變。幾乎所有第一型糖尿病患者在15至20年後,都會產生視網膜病變,而超過60%的第二型患者會有視網膜病變,危險因子除了長期間罹患糖尿病外,還包括血糖控制不佳、懷孕、高血壓、腎病變、肥胖、高血脂及貧血等。

臨床表徵

視力會逐漸模糊,但是大部分屬於輕微視網膜病變之病人,其視力並未受到影響。一般而言,已知糖尿病的患者,必須接受初始的散瞳眼底視網膜檢查。若視網膜正常或發現十分輕微的病變,則每年追蹤一次即可,眼睛不需要特別治療。若視網膜已有中度或嚴重的病變,則3至6個月必須追蹤一次,甚至要接受治療。

視網膜病變型態與疾病過程

糖尿病視網膜病變真正的致病機轉,仍未十分明瞭,基本上它是因長期高血糖,導致血小板凝集力上升,微小血管受損,進而引起微細血管局部膨大,滲漏、出血、最後阻塞等現象。大範圍的微小血管阻塞後,造成視網膜缺氧而產生血管增生因子,進而導致新生血管的產生,此時稱之為增殖性糖尿病視網膜病變,最後玻璃體出血、視網膜剝離或併發新生血管性青光眼而造成視力喪失。

檢查與治療

控制血糖、血壓和血脂肪等危險因子是很重要且基本的工作,一味的治療其視網膜病變而忽略本質,只是捨本逐末罷了。這方面需要與內科醫師配合藥物治療,加上營養師對於飲食控制與適度運動的諮詢,才能達到全面的照護。

對診斷糖尿病視網膜病變,大部分患者只要接受散瞳眼底視網膜檢查即可,但若必須接受治療時,則可能需要眼底網膜螢光攝影與網膜斷層掃描的檢查。螢光攝影可提供網膜血管滲漏狀況與缺血範圍,但需要靜脈注射螢光劑,屬於侵入性的檢查。而網膜斷層掃描屬於非侵入性的檢查,且能測量網膜中央黃斑部的水腫情形與厚度,但對於網膜血管滲漏狀況與缺血範圍卻無法得知。

增殖性糖尿病視網膜病變

「增殖性糖尿病視網膜病變」,這個嚴重病變的時期,可能合併玻璃體出血、視網膜剝離或併發新生血管性青光眼,若無法確定診斷時,可以螢光攝影檢查判定。確定診斷後,全網膜雷射光凝固術是主要的治療方式,其可以減少視力嚴重喪失的比例。若玻璃體出血數個月無法吸收,則需要手術(玻璃體切除手術為主)的治療,尤其是第一型患者,需提早手術。另外需要手術的情況包括玻璃體出血合併青光眼、黃斑前出血,黃斑部牽扯、合併裂孔性網膜剝離、持續增殖惡化等,此時手術方式更加複雜,可能合併包括鞏膜扣壓手術與眼內氣體或矽油填充步驟等。

增殖性糖尿病視網膜病變若併發新生血管性青光眼時,治療更顯棘手,此時眼壓可能上升至無法用藥物控制,而眼壓太高時,短時間內視神經會受到永久性的傷害。這時可能需要即時接受青光眼手術降低眼壓。治療新生血管性青光眼是較迫切的,但往往很難挽回視力的喪失。

前文提及視網膜缺氧而產生血管增生因子,進而導致新生血管的致病機轉,其中,內皮細胞增生因子屬於重要的血管增生因子之一,利用對抗內皮細胞增生因子藥物的眼內注射,近來廣泛的運用於臨床治療上。對於增殖性糖尿病視網膜病變患者可以提供輔助治療,但藥效僅1至2個月。唯完整的全網膜雷射光凝固術治療,才是長久之計。

糖尿病黃斑水腫

糖尿病視網膜病變患者中,造成視力下降的另一重要病變即為糖尿病黃斑水腫。視網膜中心處的黃斑部,是掌管視力的主要位置,一旦水腫,影響日常生活功能甚鉅。黃斑水腫可以合併出現在輕微或嚴重的視網膜病變患者。治療前,螢光攝影可以提供黃斑部血管滲漏狀況。因為對抗內皮細胞增生因子藥物亦可以減少血管滲漏,進而降低黃斑水腫,是目前治療的重要方式。根據研究顯示,持續每1至2個月接受anti-VEGF藥物的眼內注射,可以有效提高與維持視力。目前健保局亦提供相關藥物(樂思停:Lucentis)給予適合的患者兩年共8劑的治療。而新藥Eylea不久亦會提供臨床使用。另外癌思停(Avastin)雖然是標示以外的用藥,亦有相同的效果。只是這些藥物太頻繁的注射治療,造成患者心理與金錢上不小的負擔。

部分局部小範圍黃斑水腫的患者,可以黃斑部雷射輔助治療。已接受過白內障的患者,可以考慮眼內類固醇的注射,但是要追蹤其高眼壓的併發症。現今有一種含長效型類固醇(Ozurdex)的眼睛內植入物,一次注射可以提供4至6個月的藥效,但所費不貲。若黃斑水腫合併玻璃體之牽扯,可以考慮玻璃體切除手術。以上多種治療方法,也可以合併使用,希望能有效且長期維持視力。

結論

糖尿病患者需長期持續服用藥物。這是一場長期的戰爭。合併的視網膜病變亦然。配合內科醫師與眼科醫師的建議,大多數的患者,不致於走到失明而無法自理生活的地步。

本文授權自長庚醫訊。

眼科主治醫師陳勇仁

眼科主治醫師陳勇仁

現職視網膜科主治醫師,
視網膜科助理教授,
長庚大學兼任講師,
學歷中山醫學院醫學系,
經歷視網膜科主治醫師
眼科主治醫師陳勇仁

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