上幾期本欄談臺灣醫療問題漸多，「醫療環境」不佳，「俗擱大碗」品質，臺灣健保給付逼使醫療以「量」為準則的問題，提到健保如何繼續支撐下去？
我撰文介紹「以品質給付醫療」，臺灣很多醫師認為「基於民粹，無法限制病人就醫權」，健保避免不了崩潰。有位醫師說「等健保局出得起談論品質的錢再來談品質」。錢固然是大原因，「民粹」也是臺灣醫師們心中的一大問題。
那醫師所謂「民粹」意義，大概指健保只聽民眾一方之言。這跟美國很不相同，曾看一文說美國醫療費用昂貴，最主要因為不像其他國家，美國政府無法控制醫療價格，不是美國比歐美日其他國浪費。
根據我的觀察，或許並不正確。監督美國行政機構的國會有力量，但是美國國會議員（參議及眾議員）雖代表一般人民，除非一般民眾強烈向議員表達意願，議員受選舉時捐款多的人影響較大。
每次有不利醫師或醫療界的立法，如限制或減低老人健保給付時，醫界馬上跟議員強烈反應，因為醫師及醫療界經常是捐款多的人士，若民眾出聲不大，那些立法就通不過。這只是簡單的例子來說明，美國有如此的「民主」制度。
臺灣的健保就相反，很容易而且過份地控制，故意壓低給付，醫師醫療界就被「逼」以「量」來調整。若拿臺灣健保的給付，按照美國醫師看病人的時間所能看的病人數，臺灣的醫師不能維持其診所的開支。大概就是上面那句「出得起談論品質的錢再來談品質」的意思。
海外回臺若有醫療經驗的，閒談最多的就是臺灣的診治病人量。前幾天聚會飯後茶餘，一桌幾人就談此題目。大家都有些經驗，不管私人公立診所或大小醫院，到處門庭若市，愈是「名」醫人愈多。當然病人的量一多，自然就會影響「品質」的問題。本欄多次討論，以前討論過所謂「一眼定奪」式的診治術，談皮膚科醫師，只看一眼就診斷治療，不問病史，不做其他身體檢查。這種診治一天看幾百病人司空見慣。曾聽說有位醫師，一天看過 600 多名病人的紀錄。
有位說看到報上報導南部一位骨科名醫，一天看 400 多位病人。我們都奇怪他們如何能看這麼多病人。有些名皮膚科醫師是在一房間內依次看好幾位，由助手記錄，看完後再到另一房間看另外其他病人。在坐閒聊的醫師說骨科又如何診治？
一位醫師說，他的家人（也是醫師）去做直腸內視鏡檢查，他很驚訝那醫師的檢查神速無比。接著說那位神速腸胃科醫師，檢查自己醫院的同僚後說正常，只不過幾個月後那同僚發現有嚴重的晚期直腸癌。我的朋友說，對醫師同僚都如此神速，對其他病人豈不更神速？
神速的代價是馬馬虎虎地看，誤診會較高。有人說用膝蓋去想都想得出其中道理，為什麼健保都不知道？閒聊時，有人說臺灣民眾的心態，聽說某些「名醫」一天診治很多病人，有看病人越多的「名」醫越是「好」醫師的觀念，更「趨之若騖」，顯然不怕量多誤診會增加。
再回頭來談醫師所稱的「民粹」的問題，品質好的「良醫」勢必縮減病人就診量，會被「民眾投訴掛不到號」而「基於民粹，無法限制病人就醫權」。我不知道臺灣的法律或健保的「就醫權」包括指定某一醫師？我認識醫師中，就有些告訴我，他限定一診多少人。
據說有些限定病人數的醫師，看的病人數少，只好提高診治費用，不接受健保。就曾看到評論，造成「醫療階級」的問題，有錢人看不接受健保的好醫師，沒錢只好去找接收健保的醫師。
美國的制度，給付分等級，按照病人的病情，醫師及醫療組織幾乎按照時間，或該說依據診治付出的時間精力收費用。一般醫師診治費，由醫師決定等級。「道高一尺，魔高一丈」，最近的研究報告，費用的等級越來越高，尤其那些比較有盈餘的醫療機構，美國醫界有些也不誠實。
不久前看到美國的 Cleveland Clinic 執行長談該醫療體系的改革。只 5 分鐘的訪問（http://www.cbsnews.com/video/ watch
/?id=50141545n），談如何減少支出，而且可以增進品質。大家可從網址登入觀看。
醫療太昂貴而必須節流，社會就將不能負擔，這兩句話也適用於臺灣。節目中我印象最深刻的是醫師都領薪水，醫師不必擔心「量」，只要注重照顧好病人。下一年度薪水，依照醫師對該組織的貢獻，以減少醫療費用、增加病人滿意度及增強品質為準則，醫學教學及研究也考慮。結果支出大為減少而且品質增加，達到減少該醫療體系 1 年 1 億元支出的目標。
（圖片來源：Truthout.org via photopin cc）