本欄談醫療問題時常提到跟財務有關的話題。談得最多給付制度尤其從品質觀點來談，廠商及醫師的利益衝突等話題。我也稍談過高醫療費用，以及是否有辦法減少開支（浪費）仍增加品質。
美國各界最近 1 年來對美國醫療高費用有不少的質疑及討論。最近看到一文的題目《癌症醫療的新副作用：財務毒性（New Adverse Event in Cancer Treatment：Financial Toxicity）》。因癌症診治，病家有財務困難的問題，一點也不新鮮，為何是「新」副作用？看來觀點有些改變。
這裡談的雖是美國的問題，臺灣的健保因為醫療費用支出增加得太多，可能將會到不能負擔的程度，或許類似的情況也會發生。先看看美國醫界的討論，為什麼說成「副作用」、「毒性」，臺灣又如何？
一旦生病要接受診治時，下面討論的財務「毒性」，可發生於任何疾病上。不幸患了癌症，最容易發生也最嚴重。2 位 Duke 大學的醫師在 Oncology （《癌瘤學》）雜誌上，以此題目寫了 2 次。他們主要的論點，當治療癌症時，病人常抱怨副作用如疲勞、嘔吐、痛等症狀。最近越來越多病家抱怨，買很貴的保險後，仍須自掏腰包付不少診治費用。
買保險的費用年年增加外，每種診治要自己共出（co-payment）些，雖是小部分（平常是 10％）的費用，還有上限，不過這上限年年增加。保險費加上自己要付的共出的款相當多，生活上會造成困難及不便，譬如購物及旅遊計畫、家庭的教育、甚至生活費。不少病家因癌症診治而負債，負債的款項又不少，這樣對病人當然會造成很大的心理壓力。
那 2 篇文章強調，病家的這些財務抱怨，尤其心理的壓力，跟上述身體上的疲倦或嘔吐的抱怨同性質，應該也是「副作用」。當然所有疾病都一樣，只是癌症的診治最嚴重，因為需高科技的診治偏多，尤其治療癌症的藥非常昂貴，就是只負擔小部分的 10％，還是相當多。
保險費用越來越貴，那文章說 1999～2011 的 12 年間，漲了 170％，也就是保險費是 12 年前的 2.7 倍，比其他物價指數的上漲高得多。我自己因退休，大學不再補助，一家人的醫療保險是我生活的最大支出，比食衣住行還多。
收入或退休金比我少的人，就會有更多困難，最後不少人可能財力上不能負擔。心理壓力固然是大問題，買不起藥的後果就等於不、部分或延遲治療，那跟因其他副作用而停緩治療沒甚差別。
上面談到美國的媒體漸多報導昂貴的健康醫療，可說是對此高醫療費用的反彈。我在本刊寫過《希望的代價》（2012 年 7 月）及《「死亡」小組》（2012 年 8 月）就是其中之例。《時代週刊（Time）》今年 3 月 4 日出版那期，更以《Why medical bills are killing us；為什麼醫療費用會殺死我們》大字體寫在封面上。
雜誌以 30 幾頁的特別報導來討論，用《Bitter Pill；苦藥》當總題。主要談醫療的商業化及財團化。醫學機構屬非營利組織，但是從大醫學中心到小醫院，以非常不合理的高利潤，瘋狂性的價目送帳單。文章大標題就說這樣正破壞（destroying）我們的健康照顧。
醫療機構以非營利組織來運作，但是都類似其他商業化機構及財團，利潤相當高。最近媒體注意到，賓州的匹茲堡市政府上法院控告，要求取消匹茲堡大學醫學中心的非營利組織可以免稅的法律地位，要求醫學中心向市政府繳稅。
看電視的報導，那醫學中心賺太多錢，醫學中心的執行長（CEO）的年薪高達 600 萬，醫學中心內的高薪者比比皆是。其他幾個名醫學中心也常在各種媒體曝光，如紐約的 Sloan Kettering 及休士頓的 MD Anderson 癌症中心，媒體都強調他們如何商業化及財團化，賺太多錢。以上所述是美國「物極必反」的現象，看來以後的報導會越來越多。
臺灣政府及民眾都很自豪及滿意健保制度，臺灣民眾的醫療費用會有這樣的問題嗎？臺灣討論醫療及健保時，最常看到的評論是「俗擱大碗」，但會維持多久？
癌症診治，尤其新藥品，臺灣也相當昂貴及增加中。從 2000 年到 2010 年的平均薪資只成長 6.4％，所以健保的收入增加不多，但是每人醫療保健平均支出成長卻高達 51.7％，健保怎能撐得下去？改革健保的財務制度，尤其減少支出勢在必行，不然臺灣的健保體系很快地會崩潰。
看來大家的健保費用會增加些，更可能會增加不少自掏腰包的部分。比起美國，臺灣須自己付款的數目及跟收入的比率來看，可說「極小巫」。不過有些昂貴的診治，健保可能有種種的理由，不肯支付。當健保拒絕支付而須自掏腰包才能診治的項目越來越普遍時，財務「毒性」副作用，相信也會開始熱烈地討論。