小英利用年假期間帶著 68 歲的父親到附近的醫院做健康檢查， 結果大致良好，只有 1 項腎功能指標（報告上寫 eGFR＝42ml/min/1.73m2） 說腎功能已經是低於第三期，需要到大醫院就醫。
小英很是納悶：過去爸爸也有做健康檢查，其他 2 種腎功能指標： 「尿素氮」與「肌酸酐」都正常，也沒有高血壓和糖尿病，這一次數值也差不多啊！ 為什麼會「突然」說爸爸的腎功能已經是低於第三期，需要進一步檢查呢？
我們先把名詞講清楚，以免誤解
過去的文章裡，我們已經介紹過最常見的 2 種腎功能指標：尿素氮（BUN）與肌酸酐（creatinine），一般的腎功能抽血檢查，就是看這 2 項。尿素氮正常值在 25mg/dL 以下，肌酸酐男性正常值在 1.4 mg/dL 以下。肌酸酐主要是肌肉代謝之後的產物釋放到血液中，而女性因為肌肉較男性少，肌酸酐正常值一般定義是 1.3 mg/dL 以下。
這 2 項會被定義為腎臟指標是因為：它們都是經由腎臟代謝，隨著尿液排出；當腎功能異常時，排出量會變少，血中數值就會增加，因此長期以來就被當作是腎功能的指標。
不過，真正能夠即時反應腎功能的是「肌酸酐廓清率」（creatinine clearance，簡寫成 Ccr），和腎絲球過濾率（glome-rular filtration rate，簡寫成 GFR）。肌酸酐廓清率是比較血液中和尿液中肌酸酐的數值，計算出來的，接近實際的腎絲球過濾率。
正常的腎絲球過濾率大約是 100～120 ml/min/1.73m2 ，腎絲球過濾率愈小代表你的腎功能愈差，會隨著年紀增加而逐漸衰退， 30～40 歲以後平均每年減少 0.8～1.0 ml/min/1.73m2 。
目前在各種健檢報告上的 GFR 其實是用公式換算出來的，是一種估計值，所以在前頭加上一個 e 字，這個 e 代表估計（estimated）。現在許多病歷都已經電子化，而且電腦與網路也很方便，許多醫院都已經將 eGFR 的轉換公式建置在資訊系統內。只要有抽血肌酸酐數值，就同時會顯示 eGFR 轉換後的估計值，供醫師與病友參考。
目前國際間對於腎臟病已經有一個標準的分期，是以 eGFR 為準，大於 90ml/min/1.73m2 以上，而且有症狀的就算是第一期；在 60～90ml/min/1.73m2 之間是第二期；在 31～60ml/min/1.73m2 之間是第三期；接著再減少一半到 1630ml/min/1.73m2 之間是第四期；若是低於 15 ml/min/1.73m2 那就是第五期（最後一期）了。小英的父親 eGFR＝42ml/min/1.73m2 ，所以說腎功能已經是第三期，是確定有腎臟疾病，所以醫師建議要到大醫院就醫。
小英的疑慮是：『那到底嚴不嚴重呢？以後會洗腎嗎？』
不要忘了腎臟也有自然老化
在談嚴不嚴重之前，我們須釐清：小英父親的情形，算不算是一種「病」，還是一種預期中的「老化」，是不是應該先扣掉「老化」這個部分，再來思考「嚴不嚴重」，這樣才不會過度憂慮疾病預後。
隨著年紀增長，腎臟的組織會逐漸減少，同時功能也會稍有退化。我們來介紹 3 個針對「腎臟老化」比較知名的研究。
文獻上最早且完整呈現此一現象的是 1985 年的「巴爾的摩長期老化研究（BLSA）」，他們追蹤一群人達 23 年，有 2 個有趣的發現：（一）沒有任何疾病或合併症的人，每年腎功能（用肌肝酸廓清率 Ccr 來代表）會下降約 0.75ml/min/1.73m2 。（二）但也有大約 36％ 的人，其 Ccr 值並未隨年紀增長而下降。
對照另一個世代研究，追蹤 1,094 位已知有慢性腎臟病（CKD）的人 10 年，發現：（一）這些慢性腎臟病人，每年腎功能（也用 Ccr 來代表）下降約 1.5 到 2.1 ml/min/1.73m2 ，比前面所提的正常人，要快上許多。（二）但也有大約剛好三分之一（33.5％）的人，其 Ccr 值下降率不到 1 ml/min/1.73m2 ，和正常人類似。
第三個研究是 2007 年發表，針對約 20 萬名有慢性腎臟病（CKD）的榮民追蹤 3 年的研究，比較不同年齡層腎功能下降的速度發現：在 eGFR 還高於 45ml/min/1.73m2 以上的族群，年紀大的人腎功能下降的速度比較快；不過對於那些 eGFR 已經低於 45ml/min/1.73m2 以下的族群，反而是年紀輕的人腎功能下降的比較快。
這 3 個長期研究告訴我們什麼呢？歸納來說有 2 個重點：（一）不論有病或沒病，腎臟都會有自然老化，只是有疾病的人比較快（約 3～4 倍）而已。（二）即使有疾病，人與人之間還是會有差異，腎功能（不論用 Ccr 或 eGFR 來看）下降的速度也會因年紀與目前該數字的高低，而有所不同。
讓我們回到小英父親的問題，雖然說腎功能已經是第三期，其中有一些應該是屬於自然老化。我們用數學來推估： 30 歲以後開始每年下降 1ml/min/1.73m2 ， 68 減 30 等於 38 年，推估 eGFR 「正常狀況」下最多應該在 62～82ml/min/1.73m2 之間（用 100～120ml/min/1.73m2 減 38ml/min/1.73m2 ）。小英的父親 eGFR＝42ml/min/1.73m2 ，由以上來看，應該不能只用腎臟自然老化來解釋，所以醫師才會建議要進一步檢查是否有腎臟疾病。小英應該可以更關心的是：『未來腎功能下降的速度快不快？我應該要注意哪些危險因子？ 』
（圖片來源:torbakhopper via photopin cc）
如何預估 eGFR 下降的速度？會和哪些危險因子有關？
雖然我們從前述 2007 年發表的研究中已經知道：如果是 eGFR 已經低於 45ml/min/1.73m2 以下的族群，年紀大的人腎功能下降的速度反而比年紀輕的人慢。但是畢竟在台灣的現況是：每年新增加的洗腎人口（約 8,000 人）中，有 47％ 是屬於 65 歲以上的老年人。因此，我們也不可輕忽，應該積極找出造成 eGFR 下降速度相關的哪些危險因子。
目前比較確定的危險因子有：（一）男性；（二）高血壓，尤其年紀大的人，血壓影響腎功能下降的速度比年紀輕人更重要；（三）糖尿病，尤其愈早開始控制好血糖，長期預後與效益會更顯著，反而是到了腎臟病晚期，對於高齡的病人還要多考量低血糖伴隨的危險，有學者主張此時再去嚴格的控制血糖反而增加危險與死亡率；（四）蛋白尿；（五）其他疾病與生活型態與自我照顧因素。
在這裡，我們要先特別提醒蛋白尿的重要性。美國腎臟醫學會在 2009 年曾經發表一篇針對 95,252 人追蹤約 17 年的觀察研究，指出幾個有趣的發現：（一）同樣 eGFR 的人相比，有蛋白尿的人比起無蛋白尿的人，將來會持續進展到腎臟病末期（洗腎）的機會大約是 100 倍！（二）即使是腎臟病第 1～2 期的病人，如果有蛋白尿，會比腎臟病第 3～4 期但是無蛋白尿的人，將來會進展到洗腎的機會仍然高出近 12 倍！
至於危險因子（五）的「其他疾病與生活型態與自我照顧因素」，所指的是：不要抽菸、勿亂自行服用可能傷害腎臟的止痛藥（長期使用）、或來路不明藥物。所幸小英的父親，目前尚未有高血壓或糖尿病的問題，如果
健檢報告中沒有蛋白尿，雖說腎功能已經是第三期，推估『未來腎功能下降的速度應該不至於太快』。相反地，如果有蛋白尿，而且又有一些可能讓 eGFR 下降更快的「其他疾病與生活型態與自我照顧因素」，除了盡早就醫之外，也須從自我改變做起。
（封面圖片來源：jaubele1 via photopin cc）