兩年前我一位朋友年約 70 歲，感覺右肩隱隱作痛，習慣上他就找了一家國術館做推拿。他記得館長抓起他的右手，用力把他的右肩甩了兩、三下。過程中他聽到「bia」一聲，接著是一陣劇痛，右肩陡然乏力，且逐漸腫脹，甚至晚上都會痛得無法睡覺。他感覺大事不妙，就找上我。
當時我發現他的右肩十分腫脹，且摸起來熱熱的。由於痛得很厲害，動都不能動，一些肩膀的身體檢查都很難進行。我判斷肩膀裡面有瘀血，做了超音波檢查，發現三角肌下的滑液囊脹得很大，且裡面充滿積液；此外，發現脊上肌與脊下肌肌腱都已完全破裂。
►超音波顯示滑液囊脹大且充滿積液，SC指肩胛下肌之肌腱。
►脊上肌肌腱破裂合併滑液囊積液。
我幫他自右肩的滑液囊抽出 30 多 cc 的瘀血，症狀有明顯改善。做了幾個禮拜復健，肩膀力道稍回復，且發炎、腫脹逐漸消失，就轉介骨科接受手術，修補破裂的肌腱。術後再接受 3 個月的復健，右肩肌力及關節的活動逐漸恢復，且不再疼痛。
肩膀的構造與功能
肩膀是由盂肱關節（glenohumeral joint）、肩鎖關節（acromioclavicular joint）、胸鎖關節（sternoclavicular joint）及肩胛胸壁（scapulothoracic joint）等四個關節所構成，其中最主要的是盂肱關節。
►肩膀各關節之構造
盂肱關節是由肱骨頭及肩胛骨外側的凹窩形成。因肱骨頭比肩胛骨的凹窩相對大很多，塑造了肩關節（以下均指盂肱關節）特殊的功能：1. 活動度極大，可作多方向的活動，包括前舉、後伸、側抬及內外旋轉等；2. 相對地不穩定，且容易鬆脫。
►盂肱（或肩）關節
肩膀最上方的骨頭叫做「肩峰」，意思是肩膀的最高點。肩峰由後向前延伸，與前方的鎖骨形成肩鎖關節。肩關節附近也有許多韌帶、肌肉及肌腱，其中最值得一提的是所謂的「旋轉袖」，包括棘上肌、棘下肌、肩胛下肌及小圓肌等肌腱。
這些肌腱均由肩胛骨往外延伸，附著在肱骨頭上，且與關節囊相近。由於附著在肱骨的末端，力臂很短，帶動肩膀活動的能力，並不像擁有長力臂的肌肉、肌腱（如三角肌、胸大肌及闊背肌等）那麼大，但這些肌腱另具有一些特殊的功能：1. 旋轉肱骨，這也是這些肌腱又稱為「旋轉袖」的緣故；2. 將肱骨頭往肩盂窩壓迫；3. 提供肌肉之間的協調與平衡。
►肩膀的肌肉
由於上述的功能，使得肩關節在作前舉、側抬、外旋等動作時，肱骨頭不致於撞擊到上方的肩峰。另一個重要的構造是位於肩峰及三角肌下方，旋轉袖上方之滑液囊，一般稱為肩峰下滑液囊或三角肌下滑液囊。滑液囊的功能是防止肌腱與肌肉，或肌腱與骨頭之間的磨擦。
►肱骨頭（下方）及肩峰與相關韌帶（上方）擠壓肌腱或滑液囊。
常見的肌腱問題
肌腱的問題統稱肌腱病變，包括肌腱炎、肌腱破裂或斷裂。有些肌腱炎合併鈣化物的沉澱，特別叫做「鈣化性肌腱炎」。肌腱破裂若已裂成兩段或更多段，且彼此不相連接，稱為「完全破裂」；反之，斷裂的肌腱彼此仍藕斷絲連者，稱為「不完全破裂」。
由於近年來肌肉骨關節超音波儀器的進步，又將肌腱破裂的範圍分為全層（full-thickness）破裂或半層（partial-thickness） 破裂，而半層破裂者破裂的部位可能是肌腱中間、肌腱靠近滑液囊處或肌腱靠近關節處。通常肌腱破裂的部位以肌腱附著於骨頭處（此處指肱骨頭）居多。
►盂肱（或肩）關節
肌腱病變的原因
造成肌腱病變的原因可歸納成三方面：一是肌腱本身的老化，二是結構上的問題，三是肌腱血流功供應不足。隨著年齡的增加，肌腱附著骨頭處之纖維軟骨會逐漸磨損，使得肌腱逐漸地脫離附著的骨頭。此外，血管也會老化且變得稀疏，而肌腱本身也易斷裂、崩解。
針對旋轉袖肌腱的老化，骨科大師 Neer 醫師將肩膀的肌腱病變分為三級，第一級只是肌腱發炎，沒有結疤或其他變化。此情況以 25 歲以下的年輕人居多。第二級的年齡層較大，約 25 至 40 歲，除了發炎之外，肌腱也會增厚及纖維化（即結疤）。第三級多發生於 40 歲以上的中老年人，除了一、二級的變化之外還合併肌腱的破裂。
學者的研究也發現，旋轉袖肌腱破裂者常合併骨頭的異常，如肩峰下的骨刺或肩峰變形。這些結構上的問題究竟是因或果，或是老化所致，目前尚無定論，但無可否認地，結構上的異常會進一步造成或加重肌腱的破裂。
血流功供應不足也是肌腱病變的原因之一。在棘上肌肌腱附著於肱骨頭附近，有一個血流較不足的區域，叫做臨界區（critical zone）。此區的肌腱特別容易破裂，其原因主要是血流供應不足。事實上肌腱破裂通常不是單一原因所造成的，上述三種原因可能同時並存。
流行病學的研究
旋轉袖肌腱破裂每年新案例為 5%至 80%不等，且所有的研究都顯示，年齡是一個重要的因素。40 歲之前，旋轉袖肌腱破裂十分罕見，而 60 歲之後則屢見不鮮。
反過來說，沒有肩痛的正常人（55 至 85 歲）也有高達 50％的人影像檢查（如磁振造影檢查）發現有肌腱破裂。也有學者認為旋轉袖肌腱破裂只是一種老化的現象，並不一定是疾病。一般認為，即使影像檢查顯示肌腱破裂，但卻無任何症狀，就不一定要治療。
臨床症狀及診斷
主要的症狀是肩痛及上臂痛，伴隨肌肉、肌腱無力，導致患者無法順利地做出肩膀側抬、前舉及內外旋轉等動作，但日常生活一些活動，如吃飯、穿脫衣物及洗澡等，因尚有其他肌肉、肌腱的協助，通常沒有多大問題。如果患者的肌腱問題合併滑液囊炎或五十肩，肩膀的活動範圍就會受限，且肩膀活動時也會造成疼痛。此外，肌腱破裂也會影響肩膀的運動，如游泳、投擲運動或上臂肌力訓練等，特別是運動選手。
臨床檢查可發現患者發炎或破裂的肌腱功能變差，即測試時有疼痛或無力的現象。通常肌腱發炎或半層破裂時，疼痛較明顯；完全破裂時，則以無力的症狀較顯著，疼痛反倒是輕微或不明顯；而全層破裂者，疼痛與無力均存在。
舉例來說，若是脊上肌有肌腱炎，則病人肩膀用力側抬時，就會感到疼痛；較輕微者必須再加上阻抗（即測試者用力與患者動作相對抗）才會誘發痛感。若是脊下肌完全破裂者，患者肩膀外旋的力道就會變差，但肌力測試時未必有痛感。
除了疼痛及力道變差之外，有時肩膀活動時發炎或破裂的肌腱也會受到肱骨頭（下方）及肩峰與相關韌帶（上方）的擠壓，因而在某些角度產生疼痛。最常見的是當脊上肌淺層肌腱發炎時，患者肩膀側抬至 90 至 120 度左右時就會有痛感，而 0 至 90 度及 120 度以上不會疼痛，這就是所謂的「疼痛弧」（painful arc）。
►肩膀之疼痛弧
肌腱病變的診斷除了臨床身體檢查之外，還可參考影像檢查。一般 X 光檢查主要是診斷骨頭的問題（如骨折、骨刺及骨頭腫瘤等），除了鈣化性肌腱炎之外，對於肌腱病變的診斷，無多大幫助。醫師通常會建議先做超音波檢查，因診斷率高、無輻射性、費用低（健保價為 600 元）、可做動態檢查，且可在超音波導引之下從事抽吸、注射藥物等醫療處置。
超音波的缺點是對於關節盂軟骨的病變偵測率較低，對於骨頭內部的問題也無法顯現，且超音波檢查結果多少取決於儀器的好壞及操作者的技術。若是對於超音波檢查尚有疑慮，或是要進一步了解肩關節整體的構造，或是為了手術的準備，則可建議磁振造影（MRI）檢查。
►磁振造影顯示脊上肌肌腱破裂
磁振造影可呈現肩膀整體的構造，對於軟骨及骨頭的病變也可一目了然，但其缺點是價錢太高（健保價 6,000 元），無法做動態檢查，也無法用磁振造影來引導治療。要提醒的是，有不少人超音波或磁振造影檢查發現肌腱破裂，但卻無任何症狀（當然也不需治療）。因此，影像檢查必須與病人的症狀及臨床身體檢查配合才有意義。
肌腱病變的治療
治療可大略分為手術治療及非手術治療。對於年輕（尤其是運動員）且肌腱完全破裂或全層破裂者，一般建議採用手術治療，因嚴重破裂的肌腱很難自癒。但老年人或身體狀況不佳者，考慮到手術的風險，即使是完全或全層破裂者，也不一定採用手術治療。
手術治療又分為傳統手術及關節鏡手術。手術的選擇係依照醫師的經驗及醫院的設備而定。通常關節鏡的傷口較小，恢復似較迅速。除了修補破損的肌腱之外，若合併肩峰下方的骨刺或肩峰形狀異常會妨礙肩關節活動者，醫師也會施行肩峰成形術（acromioplasty）。
術後數週傷口逐漸癒合、疼痛減輕之後，就要盡速進行復健運動。初期以被動式運動（即肌肉不用力之關節運動）為主，術後四週後肌肉才開始練習用力。一般整個復健過程需要 3 個月。
對於肌腱炎、肌腱半層破裂者一般採用復健、注射及口服止痛劑或非類固醇消炎止痛劑。腸胃不佳或無法耐受藥物副作用者，亦可使用止痛藥膏或貼布。若肌腱炎之部位為肌腱附著骨頭處（或稱接骨點），則可注射 1 至 3 次少量局部類固醇；其他部位之肌腱炎或肌腱破裂者，不宜施打局部類固醇（易引起肌腱破裂），但近年來有人發現在肌腱破裂處注射玻尿酸或高濃度血小板血漿 （platelet-rich plasma，PRP），可加速肌腱之癒合。
►脊上肌肌腱接骨點之注射
復健治療通常使用熱療（如熱敷、短波、治療性超音波等）、電刺激或低能量雷射等物理儀器，合併肌腱按摩、肌力訓練、牽拉及關節運動，其目的是減輕疼痛、增進肌肉力量、改善關節活動度及提昇局部血流，使受傷的肌腱儘速癒合。
►肩膀的運動治療
由於旋轉袖的肌腱在結構上與關節囊相近，一旦受傷、發炎之後，很容易波及鄰近的關節囊，演變成五十肩。因此，除了肌力訓練之外，肌腱、肌肉之牽拉訓練及關節運動也是必要的。
（封面圖片來源：Christian Spinelli via photopin cc）