2012 年 03 月 08 日

隨著時代的進步,人類的交通工具,各種機械器具也越來越具動力,相對地因為速度快的關係,所造成的損害也比較嚴重,以飆車而言,當發生事故時,首當其衡的就是頭部,輕則腦挫傷、震盪,重則顱內出血,危及生命,接著便是骨骼系統,較輕傷也是較容易處理的是一般的骨折或位移,而後遺症也較難處理的就是脊椎損傷的患者。

脊椎損傷因為創傷的力道、部位不同,而有不等程度的影響,輕微的骨折可能只需石膏或支架固定數週即可,嚴重的卻可能造成下肢、四肢癱瘓,或終身必須與輪椅為伴,除了造成家人負擔,社會成本支出增加外,對病患更有無窮的麻煩和無奈,因為長期的臥床或坐輪椅所衍生的問題確實不少,從呼吸道、腸胃道到骨骼肌肉系統,及泌尿道皆有影響,其中最難處理恐怕是泌尿道的問題了。

泌尿系統的障礙端視脊椎損傷的部位而定,一般而言,脊髓傷害後神經導受到障礙,會使排尿功能失常而併發腎衰竭,例如薦骨以上的損害,傷及排尿中樞,會引起痙攣性的膀胱不正常,這類型的脊髓傷害會導致括約肌的痙攣及排尿功能失常,進而造成膀胱逼尿肌肥厚,膀胱內壓增高,長期的膀胱內壓過高,會使膀胱和輸尿管接合處無法在膀胱收縮時接合處緊密,造成尿液往輸尿管逆流,進而增加腎臟的逆向壓力,使腎臟受到傷害,如果再加上感染,那麼腎功能會急劇喪失,這種痙攣性的膀胱病變會有膀胱容量變小,膀胱內壓不正常的增高,不隨意的逼尿肌收縮,及膀胱壁肥厚的現象。

如果是在第三、四薦髓排尿中心的脊髓傷害,它所引發的障礙與前面所說的恰恰相反,因為尿道括約肌及骨盆肌肉的緊張度都會降低,膀胱收縮變差,膀胱內壓也佷低,所以膀胱貯存小便的容量也會增加,小便後的餘尿會很多,這時候的膀胱稱之為鬆弛性膀胱,會有下列各種現象:

1.膀胱容積很大。

2.沒有隨意的膀胱收縮。

3.膀胱內壓很低。

4.膀胱壁僅有輕微肥厚。

5.尿道括約肌的壓力也低,影響所及,尿液無法有效完全排空,餘尿增加,也增加感染的機會,長期臥床,骨骼中鈣成份流失,進入腎臟加上尿液滯留,感染而產生結石。

不論是上述任何一種形式的神經性膀胱,對脊椎傷害的病人都可能產如下的問題:

1.腎臟-腎臟壓力增高,腎臟易受傷害,尿液無法有排泄,導致腎臟發炎,腎臟發炎,腎功能喪失而致腎衰竭。

2.輸尿管-膀胱內尿液逆流回到輸尿管或產生輸尿管阻塞,增加腎臟負擔。

3.膀胱-過度收縮造成膀胱肌肉增厚,病人深受頻尿、夜尿之苦,或因排空能力不佳,彈性喪失,餘尿增加。

4.尿道-括約肌收縮不正常,增加排尿困難,或因力降低而有滿溢性尿失禁。

綜合以上的諸多問題,會有以下共有的情況:

1.尿液滯留

2.尿路感染

3.結石形成

4.腎功能受損

5.尿失禁

而病患也會發展出頻尿、夜尿、尿急、尿失禁、小便困難、疼痛、血尿、下腹及腰部的不適等臨床症狀。

那麼應該如何治療呢?針對痙攣性膀胱神經性病變,治療主要的目的就是要保護腎功能,維持控制尿液及膀胱排空,主要的方法包括

(1)放置永久性導尿管,必要時加上抗副交感神經藥物,降低膀胱不正常的收縮,但是長期放置導尿管在男性而言,最好是矽製成的,而且是在膀胱上方造廔,以免尿道因發炎引起尿道狹窄,甚至睪丸、副睪丸發炎,女性因尿道短,直接由尿道放導尿管就可以了,如果膀胱內壓不很高時,男性可以使用保險套式導管。

(2)括約肌截斷術-是將尿道阻力完全除去,男性病人可考慮用此法,女性病患不適用。

(3)薦髓神經截斷術,如此可將痙攣性變為弛緩性膀胱。

(4)膀胱節律器也就是電刺激術,但必須配合先將陰部神經阻斷,如果能引起排尿,才適合做。

(5)尿流改道-也就是尿液不再經由膀胱儲存及排放,而是男建新的膀胱或囊袋來達到目的。

(6)藥物治療:使用抑制膀胱收縮的藥物,降低膀胱內壓。

對於鬆弛性膀胱神經性病變,可以使用促進膀胱收縮的藥物,如果再加上些人工壓力,壓在膀胱上方,膀胱排空的效果可能會更好,也可以每隔3-6小時自行或由家人協助導尿一次,將膀胱內餘尿完全排光,降低感染的機會及除去放導尿管的麻煩,如果這些方法仍然不見效,而尿失禁又很嚴重時,可以考慮裝置人工括約肌。

由於脊椎受傷後可能面臨的泌尿問題如此眾多、麻煩,建議病患

1.遵從醫師指示,按時服藥,定時更換尿管。

2.注重局部清潔及導尿管、尿袋的保護。

3.如果是癱瘓在床的病人,家屬應經常幫助病患翻身、活動關節及肌肉,可以使病患達到,避免鈣質自骨流失,並促進輸尿管的蠕動和減少肌肉的萎縮的目的。

4.多補充水分,理想的情況是每日飲水3公升,使小便量能維持在2千c.c以上,並定時排空尿液,減少感染及結石的機會。

5.降低鈣質、草酸及維他命D的攝取以防結石的產生。

脊椎傷害的病患往往因為疾病的本身或心理障礙,導尿管的放置、神經的病變,而有性生活的問題,但是根據學者統計,脊椎受傷的病患如果是上運動神經元損害,95%仍然可以經由性器官的刺激而達到勃起的目的,而薦髓損傷的病人,有25%也可經由視覺、聽覺或綺念而有勃起的情形,所以只要心理障礙破除,再加上配偶的配合,應該還是能保魚水之歡的生活。如果沒有性生活,而又想達到繁衍子孫的目的,可以經由電刺激將精液取出,實施人工受精,一樣可以受孕,為人父,為人母。

最近幾十年醫學進步,降低了一些會致死的併發症,使脊髓受傷病人的死亡率降低了很多,但是排尿的問題仍是存在,必須經由長期的泌尿科方面的照顧,本人做好保健工作,加上適當的治療及定期的追蹤,以期保護腎臟功能及解決其他問題,殘障病患的生活品質也才會更好,更有尊嚴。

泌尿科主任吳國鈞

泌尿科主任吳國鈞

國防醫學院醫學系畢業,
現任尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所 泌尿科主任,
現任潤弘診所副院長,
現任台北醫學大學臨床教授,
前基隆海軍醫院泌尿科主任,
前三軍總醫院泌尿科主治醫師,
中華民國泌尿科專科醫師
泌尿科主任吳國鈞

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