◆台大醫學院社會醫學科副教授兼主任.台大醫院醫學研究部主治醫師.英國曼徹斯特大學生命倫理學博士/蔡甫昌

臨床試驗是為了發展醫學研究、解決人類病痛,醫師與科學家透過臨床試驗可以逐漸累積醫學知識、促進醫藥科技發展,讓人們享受到進步的醫療服務。醫療的最終目的是要促進人類健康,既然是要施行在人體的醫療服務,就必須要使用「人類」作為研究對象,才能了解藥物、器材或治療方法對於人類的效用,若是沒有透過人體研究,就無法得到確實的結論。

 

恐怖的人體試驗

然而以「人」作為研究對象,在新藥或新治療方式療效或副作用未明的情況下,難免會對受試者造成傷害與痛苦,這是臨床試驗必然存在的風險。歷史上也發生過多起假藉醫學進步為名,所進行的恐怖人體試驗,較為人熟知的如二次大戰期間納粹德國與日本利用戰俘所進行的各種非人道的人體試驗,包括德國及日軍利用戰俘進行活體解剖、蓄意使戰俘感染疾病、試驗人體對嚴苛環境(如異常氣壓、溫度、吸入毒氣、電流等)的耐受程度等,造成受試者的死亡與永久傷殘。

執行這些慘無人道的人體試驗研究人員,於戰後受到追究與審判,這也開啟了日後對受試者人權保障的重視。1946 年的「紐倫堡大審(the Nuremberg tribunal)」乃針對戰時納粹醫師和科學家,濫用集中營囚犯進行人體試驗之暴行進行世紀大審判,審判的結果判決對於施暴者(醫師與科學家)處以死刑或長久監禁,並發佈了「紐倫堡守則」,訂定醫學人體試驗的倫理規範,這是第一份具體陳述「自願參與」及「知情同意」的國際文獻,也成為後來世界醫師會於 1964 年提出「赫爾辛基宣言」的基礎。

二次大戰後在美國也傳出許多濫用受試者的研究醜聞,其中最知名的案例當屬美國公共衛生署(U.S. Public Health Ser-vice, USPHS)所進行的「塔斯吉吉梅毒研究」。該研究是從 1932 年起在阿拉巴馬州塔斯吉吉提供 600 名非裔低收入戶男性免費健檢,其中約有 400 名為感染梅毒者,研究者透過這些患者了解梅毒的自然病史,卻隱瞞其罹病的事實;甚至在 1945 年盤尼西林發明後,仍蓄意拒絕給予病患盤尼西林來治療梅毒,整起非人道的研究在 1972 年遭到揭露與調查。此後,對於研究受試者的保護開始有更具體的發展,包括國家立法保障、建立研究倫理委員會之審查機制、進行對於研究者的倫理教育與研究審查與稽核等機制。

臨床試驗受試者保護之倫理原則

為了保護研究受試者的人權與利益,各國及國際間有關臨床試驗之倫理規範亦不斷推陳出新,但基本上可以 1979 年美國國家委員會提出之「貝爾蒙報告書」(the Belmont Report)所揭示的三項人體試驗倫理原則作為代表。此三項原則是:

(一)尊重人格(respect for persons):一般而言,應視個人為自主的(auto-nomous)個體,讓其自己做選擇;但對於自主能力有缺損的個人(如未成年人、心智障礙者),則應該給予額外的保護。

(二)行善(beneficence):在研究倫理上,行善意指不傷害、將傷害最小化、利益最大化,因此必須分析研究的利益與風險,尋求最佳平衡。

(三)正義(justice):指公平分配,即在研究設計上,各族群所分擔的研究利益與風險是公平的;在選擇受試者上,也是基於科學需要,而非因為容易取得受試者、受試者容易妥協等考量。此原則主要是針對過去許多研究多以窮苦病患、受刑人為受試者,但享受得起研究成果的(新藥上市後能付得起費用的)卻是社會經濟條件較佳者,在研究利益與負擔的分配上顯失公平。

保護受試者或阻礙醫學研究?

經過 30 多年的發展,各種對人類受試者權益保障之要求與措施也不斷提高,申請研究計畫所須經歷之程序也愈來愈繁複、措施愈來愈嚴格,不少研究人員抱怨研究受到許多阻礙、效率也受到限制。

例如知情同意書載明了研究者必須告知向受試者的資訊,內容包括研究目的、方式、限制、進行期程、可獲得的知識、利益及伴隨而來的風險…等,透過書面形式可讓受試者仔細閱讀並思考,同時研究者應給予受試者充分時間考量,再決定是否簽署知情同意書以參與研究。

然而,為了讓受試者了解研究所有相關事項,其內容不斷增加,有時整個說明及同意書甚至超過 50 頁,參與研究的病人或民眾是否真的有辦法閱讀與消化,令人質疑。而當說明書如此繁複詳細、閱讀需耗費許多時間與精力、而且所要面對的可能是許多陌生的專有名詞與術語,這是否反而可能降低民眾參與研究的意願?尤其是對於病痛中、身體孱弱的病人?

在審查程序的部分,研究機構與教學醫院都必須設置「研究倫理委員會」或「人體試驗委員會」,依規定聘請不同背景的科學專家及非科學背景人士擔任委員,以為研究倫理與受試者保護把關,然而由於委員所受訓練不一、各委員會運作時的審查標準也可能有差異,其中常涉及對於該國法令與倫理原則的詮釋問題,因此時常會出現審查意見前後不一致、標準有的寬鬆有的嚴格的情形,這不僅可能在單一委員會內部出現一致性的問題,更容易出現在不同委員會之間有標準不一致的現象,致使研究者感到無所適從。

有時候倫理審查時委員也可能提出偏頗或嚴格而難以執行的要求,研究人員必須反覆的修改試驗計畫書,除了產生前述知情同意書內容暴增的情況,也可能延宕研究計畫的審查時程,使得臨床試驗進行之效率降低。

此外,對於使用「人類檢體」或「生物資料庫」進行研究者而言,我國現行規範「人體生物資料庫管理條例」對於檢體之採集、儲存、使用及交換甚至回饋之各項標準十分嚴格,其立意雖然是為了保障受試者隱私與權益,但過度嚴苛的標準可能不符合實際比例上所須求。例如:

(1)對於「生物醫學研究」及「生物資料庫」之定義,幾乎可以廣泛地涵蓋絕大多數涉及使用人類檢體之醫學研究,研究人員難免困惑自己的研究是否屬於本法所高規格去規範之範圍。

(2)法令要求溯及既往地將所有既存檢體必須進行再同意或補正程序,方得再使用於生物資料庫之研究,否則必須銷毀。這似乎違背一般法律不溯及既往之原則,加上所謂生物醫學研究及生物資料庫之定義所包含極廣泛,這項規定也造成研究者使用既存檢體以及進行類似生物資料庫性質之「疾病組織庫」等相關研究極大之困擾。

參與醫學研究是一種道德義務

針對上述各種困境,英美很早就有學者提出相關之倫理反思與建議,思考如何在適當醫學研究架構下,完善地保護受試者並使醫學研究順利進行。其中一個重要的論點,就是將「參與醫學研究視為一種道德義務」,意即每位民眾都應該為醫學研究盡一分心力,而參與研究成為受試者就是最佳實踐方式。

澳洲生命倫理學家 Peter Singer 指出,在缺乏醫療照護是一件壞事的前提下,既然參與醫學研究能提升醫療照護的質與量,民眾應在能力許可下盡量參與醫學研究,這是符合「比較道德重要性(compar-able moral importance)」的行為。英國生命倫理學家 John Harris 曾指出,生醫研究的重要性就在於全人類的健康促進及生活幸福都必須仰仗其結果,因此在獲得健康促進之前,每個國家的公民都應有參與醫學研究的道德義務。美國學者 Sc-haefer 等人提出「公眾利益論點(public goods argument)」,指出民眾無論是否做出貢獻,都可獲取屬於公眾利益的生物醫學知識,既然參與研究是促成這項公眾利益的重要方式,除非有充份正當的理由拒絕參與研究,否則所有民眾都應該有參與生物醫學研究的義務,為後代的福祉盡一份心力。

總括而言,參與醫學研究的道德義務,是建立在以下三個原則上:

1. 不傷害原則(拯救義務)(Do no harm/the rescue argument):參與研究將會促進醫藥發展、減少人類的病痛與傷害,不參加醫學研究者將無法盡一己之力來解救他人與避免他人遭受傷害,違反不傷害原則。

2. 公平原則(避免搭便車)(Fairness/the free-rider argument):我們今日所享受的醫藥健康服務,是因為前人參與醫學研究與臨床試驗所展出來的。基於公平原則,不能只是搭便車而不付出,每個人有機會時也應該積極參與臨床試驗,幫助醫療發展以回饋社會。

3. 公共利益原則(public good argument):參與醫學研究將促成醫學知識及醫藥產品之發展,這些都是寶貴的資源可以嘉惠現今與將來之世代。個人身為公眾的一員,有道德義務應參與有助於公共利益的事務。

這些論點,是在西方民主社會中,強調個人自由與權利並重視研究受試者保護之法制下,一項重要而適時的反省與論述。因為權利與義務往往是一體兩面,在過度伸張的自由個人主義主張下,個人作為群體之一員,在享受前人種樹之陰涼與果實之後,參與研究的道德義務不應被忽略。而且,以台灣現況而言,民眾既然享受到健保制度的諸多醫療服務好處,加上傳統儒家社會所重視的社群價值,理應比其他沒有健保制度國家的國民,擁有更高之參與研究的義務,在享受醫療服務之餘也盡上對公共利益的責任。

 

人體試驗之雙重倫理思維

人權保護者擔心受試者參與臨床試驗時權益受到侵害,也憂慮檢體捐贈者因隱私保護不周而導致個人資料曝光,這些都是近代生命倫理學與研究倫理發展的重要歷史背景與基礎,其重要性不言可喻,也是筆者旅英攻讀生命倫理學返國 10 多年來的工作與教學重點之一,亦即「如何提升醫學研究中之受試者保護」。然而當國家發展了諸多受試者保護機制、建立層層的保護程序與法令之後,如果反而是侷限或延遲了醫學研究之進行,不利醫藥衛生與健康照護之進展,反而是減損了社會大眾的健康福祉,違背醫學研究之初衷。(請試想那些藥石罔效,迄待試驗新醫藥研發來賦予生機之各種等候中、甚至性命垂危的病患…)

有些西方的調查指出,其實民眾對於臨床研究大多是持肯定與支持的態度,只要有適當的隱私與人權保護,他們並不介意其所捐贈之檢體被充分使用。這顯示在制度健全的國家中,有完善的倫理法規制度及科學家的自我要求之下,受試者遭傷害的風險與疑慮已降低許多。

然而,近來有些值得關注甚至令人憂慮的現象,少數人權或受試者權益團體,十分積極地推動受試者保護與立法,其立意良好,然而卻忽略了醫學研究之本質與目的,解讀醫學研究行為乃是僅為了商業或經濟目的,比擬研究者與藥廠合作是病人人權與隱私的侵害者,是企業家與富人對於弱勢者與窮人之剝削,(也許是)不經意地將受試者保護活動連結了反商、反富、反醫情節,製造了醫師與病人、研究者與受試者之間的對立與不信任之負面印象,這是將醫藥研究污名化,忽視了實質與民眾溝通及諮詢的重要性,也沒有真正瞭解民眾的意向。同時,在倫理思維上這也是過度放大了部分之個人權益,忽略考量現代社會中「公民參與醫學研究乃是一種道德義務」。

台灣過去 10 年來十分積極發展研究倫理審查與臨床試驗受試者保護機制,希望能夠提升國家生技醫藥發展的實力與國際競爭力,醫療機構大多已建立研究倫理委員會或人體試驗委員會來扮演受試者保護的角色,甚至透過國際評鑑(FERCAP 或 AAHRPP)來尋求國際肯定,國家的臨床試驗法令也有高密度之建置,其嚴格程度甚至超越歐美。筆者認為,當我們積極發展醫學研究、強調受試者保護機制之時,也應該開始討論另一平衡的倫理論點──「公民參與醫學研究乃是一種道德義務」。