在歷經台中市長夫人邵曉鈴的死裏逃生事件後,緊接著還有星星王子「我的左腳」事件這兩件大事,使得「葉克膜」開始聲名大噪。診間中,出現許多病患爭相請求並指名要找「葉醫師」看病……  

就因如此,現在各大醫療院所也紛紛展開軍備競賽,彷彿擁有「葉克膜」才是具備一流醫院的象徵;而目前廣為人知的「葉克膜」這個名詞,其原文全名是 Extra-corporeal Membrane Oxygenation,中文為「體外膜式氧合器」,又稱做「體外維生系統」,英文字首的縮寫為「ECMO」,直接翻釋就是「葉克膜」。

 

what is 葉克膜體外維生系統?

葉克膜體外維生系統是一種體外心肺循環機,也就是人工心臟和人工肺臟組合體的醫療輔助器;最主要用於心臟手術後心衰竭、急性心肌炎、急性肺栓塞、急性心肌梗塞、心因性休克、呼吸窘迫症等急重症的病患。

急性心肺衰竭時,使用 ECMO 可部分替代患者的心臟或肺臟功能,位居急救設備的要角;至於癌症末期、惡性腫瘤、後天免疫缺乏症或合併多器官衰竭的病人,其實並不適用 ECMO。

 

使用ECMO的目的

因為 ECMO 裝機後,關鍵在於讓心臟、肺臟可以部分或完全休息,並降低心臟負荷、靜待心肺功能自行修復,還有等待器官移植的機會;換言之,ECMO 只是在維持病患生命跡象,等病情有起色時,就不用依賴 ECMO的「協助」,即可予以拔除,所以目的也不在於治癒疾病。

ECMO 的主要使用目的,除了能暫時替代患者的心肺功能,減輕患者心肺負擔之外,也能為醫療人員爭取更多救治時間。所以目前其主要用途是暫時協助大部份醫療方法,如藥物或主動脈內氣球幫浦或呼吸器治療皆無效的重度心肺衰竭患者,作為一個短期輔助及支援生命的系統,如今葉克膜體外維生系統已廣泛為各醫院所運用。

 

ECMO兩大類功能

緊急的心臟問題、肺臟功能衰竭,或是全身休克狀態下,經由專科醫師評估後,可考慮使用ECMO。而葉克膜在使用上的主要功能如下:

第一、肺部受損區域之外、殘存功能的支持:讓肺部在受損之後得到休息,減少因過度使用百分之百純氧、高壓或高呼吸器容積等呼吸器所造成的肺部傷害、保留殘餘功能,以此等待疾病進程一直到恢復期。
第二、暫時性輔助心臟功能:使用來增加心臟輸出量,以此改善全身的循環效果。

 

如何使用ECMO?

ECMO最重要的功能是爭取治療時間,而不是一種治癒疾病的工具;裝置葉克膜的另一層意義就是醫療人員將更積極介入治療。因 ECMO 主要用途是希望為嚴重呼吸或循環功能衰竭的患者提供較長時間心肺功能支援,為這些人的心肺功能創造逐漸恢復的可能。

適用5對象

當其心肺功能呈現不可逆現象時,也可以為病患提供心肺移植等待受贈的機會;所以只要是任何需要「暫時性」心臟及肺臟支援的患者,皆是適用的對象。因此,以下概略介紹了適合的使用對象:

1.為可改變的疾病提供功能支援和恢復的時間與空間,如急性心肌炎、哮喘、煤氣中毒、重度外傷、新生兒呼吸衰竭等疾病。
2.為長期慢性心衰竭、肺衰竭等不可逆的疾病提供等待移植的契機,如長期慢性心衰竭、心肺移植。
3. ECMO 可應用在心室功能不全、擴張性心肌病變和暴發性心肌炎等患者進行手術之術前、術中和術後,特別是心臟移植後出現肺血管阻力增高和排斥反應期應用。
4.急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、猝死時的急救等症狀的患者,而急性心肌梗塞心搏呼吸驟停的搶救,心臟驟停後常規心肺復甦無效是應用 ECMO 的指標之一,如果常規心肺復甦 15 分鐘仍無效,可以立即應用早已用晶體液預充好的 ECMO 治療。
5.急性肺栓塞病人、急性凍傷病人,如肺臟移植或某些手術等的輔助治療等。

4類併發症

儘管 ECMO 的確是救急的萬能俠,但也畢竟是體外維生系統,必須經由體外放置於人體內的機器,所以置放上還是可能導致些許併發症出現:

1.溶血,因為血液需要透過體外循環,血球、凝血因數會遭到破壞(常見尿液染紅),嚴重時會導致腎衰竭。
2.因為擔心血液體外循環過程出現血栓,所以需要使用的抗凝血劑很大量,可能造成出血的情況,若有出血傾向或外傷患者較不適用。
3.體外放置的機器本就不是體內的原生器官,故感染風險也相對增加。

4.若 ECMO 的血管管路置放在肢體,患者也可能會有末端肢體缺血併發截肢的風險。

不適用7情形

ECMO 雖然可以救命,但維持病人的心肺功能也有其極限,並不是治病的萬靈丹;換句話說,ECMO 只是向上帝多爭取一點時間,但是並不能治療疾病本身,因此所罹患的是短期內不可能恢復或是無法治療的疾病,使用 ECMO 就只是在延長病人的死亡過程,病人仍舊會死於原本罹患的疾病,或 ECMO 所導致的併發症。因此 ECMO 不適用的情況包括:

1.外科手術或外傷後 24 小時內。
2.頭部外傷併顱內出血 72 小時內。
3.缺氧致腦部受損。
4.惡性腫瘤病人,預期存活時間不超過2年。
5.成人呼吸窘迫症候群併慢性阻塞性肺疾病者。
6.病患在放置葉克膜前身體已有明顯不可逆轉之病況。
7.持續進展之退化性全身性疾病。

目前健保局在財政困窘的情形下,將葉克膜汙名化為「無效醫療」,也因此明訂不給付兩原則(如表)。

 

認識「葉醫師」的功效

倘若如果無法成功脫離葉克膜,但患者本身有不可逆的中樞神經系統傷害、不可逆又無法心臟移植的心臟衰竭,或是過量栓塞及不能控制的流血等狀況發生時,醫師及家屬就必須面對「病人的死亡就決定在關機的那一刻」這一個現實的問題;也就是因為這種人性的考驗,醫師和家屬都會審慎思考需不需要或值不值得一用。

ECMO 的施行必須要有經驗豐富的醫師經由詳細的評估,搭配專業的心肺循環機技術員來操作機器,相關團隊必須密切配合才能有好的結果,讓整個葉克膜的照護過程得到真正的效益。

讓「葉醫師」可以成功發揮的三大條件是:適當的病人和時機、無併發症以及使用時無其他器官衰竭,三者兼具後就會有很強大的成效。而 ECMO 的使用上,葉克膜以導管跟患者的血管相連,基本上有以下兩種形式;在實際的臨床運用上,有時候會依循患者狀況改變插管的方式或位置:

第一種.VV 型(兩條導管都接在患者的靜脈上):輔助肺臟呼吸機能,只用於肺部疾病。
第二種.VA 型(分別接在患者的靜脈與動脈上):除輔助肺臟呼吸機能之外,也能輔助心臟的血液循環機能。

 

施行後的副作用

ECMO 需要插管到一些較大的血管,所以有出血的
危險,置放前要先透過審慎的評估,執行時也需要專業團隊的配合和觀察。ECMO 使用上除了主機與溫度控制器之外,其他衛材皆屬於消耗性材料,若因各種臨床狀況造成耗損而影響其效能時,則需要適時更換,目前所有衛材都是來自於健保給付。

使用上是如此,至於使用後的副作用有哪些呢?主要是以下 5 點:

1.血液組成成分(紅血球、血小板、血中蛋白質)的破壞,造成貧血、溶血或易出血的情形。
2.可能引起下肢動脈缺血,嚴重時可能壞死需要截肢。
3.可能因靜脈回流不良引發深部靜脈血栓形成。
4.中風。
5.細菌感染及敗血症。  

外科部副主任李紹榕

外科部副主任李紹榕

台大醫學院臨床醫學研究所碩士班畢,
台大醫學院醫學系,
台大EMBA97B會計暨管理決策組,
經歷
現任萬芳醫院外科部副主任,
萬芳醫學中心心臟血管外科主任,
敏盛綜合醫院心臟血管外科主任,
亞東紀念醫院心血管中心主治醫師,
台大醫院外科部心臟血管外科總住院醫師
外科部副主任李紹榕