「新生血管性青光眼」是一種很嚴重的續發性青光眼。最大的特徵和病因就是眼睛前房長滿了新生血管纖維組織。以前也有學者用過「出血性青光眼」、「鬱血性青光眼」、「血栓性青光眼」等等不同名稱來形容。  

造成這不幸眼疾的先決條件,通常是視網膜的缺血。也有一些因為眼睛其他狀況、或身體其他器官的因素而引起。
「新生血管性青光眼」的病程通常會迅速惡化,一般的藥物治療常常無法緩解。外科治療方法近 20 年來有許多進展,但是最後的治療效果仍然無法令人十分滿意。

什麼是「新生血管」?

最初是因為在腫瘤組織,發現會釋放出「血管內皮生長因子」(VEGF),召喚「新生血管」的產生,以加速腫瘤轉移到其他組織。使用「抗血管內皮生長因子」 (anti-VEGF),阻止了新生血管的產生,則對治療腫瘤或阻止腫瘤轉移有幫助。近來因為發現「血管內皮生長因子」(VEGF)和視網膜缺血也有很密切的關係。因此使用「抗血管內皮生長因子」(anti-VEGF),也許可以為這棘手病況的治療帶來一線曙光。

「新生血管」 通常是指血管生長進入一個原本不應該有血管的組織器官。「新生血管」和正常血管是不一樣的。正常血管壁細胞連結緊密,只有小分子可以滲出。「新生血管」的管壁細胞因為連結比較不緊密,因此血管內容物的大分子也會滲出,而造成組織發炎。在眼睛,這些大分子滲出物則會阻塞房水流出通道的小樑組織。「新生血管」也伴隨纖維組織的增生。在眼球裡,這些血管纖維膜狀組織先是覆蓋住小樑組織,妨礙房水流出,眼壓因而升高。血管纖維膜狀組織會進行收縮,使小樑組織和隅角產生完全閉鎖。

病因和風險因素

許多情況都會產生「新生血管性青光眼」。多數情況都有視網膜的缺血,其中三分之二是因為中心視網膜靜脈阻塞和糖尿病所造成的。視網膜缺血,引發一連串的生理反應,造成「血管內皮生長因子」(VEGF)增加,產生「新生血管」。

打個比喻,「血管內皮生長因子」像是缺血的視網膜發出的求救訊號,希望呼叫產生新血管,來增加氧氣的供給。但是召喚來的卻是產生一些不正常的血管,引發許多併發症。

可以產生「新生血管」的因素,除了視網膜的缺血之外,還有放射線治療後、腫瘤、眼內發炎、手術造成、眼外血管性的原因等等。

 

臨床病程、病史

「新生血管性青光眼」可以分為四個階段:虹彩新生血管前、虹彩新生血管、隅角開放型青光眼、隅角閉鎖型青光眼。

造成「新生血管性青光眼」的三大原因就是糖尿病、中心視網膜靜脈阻塞和頸動脈阻塞。有這些病況的病人都應該接受仔細的生體細隙燈檢查,以早期發現虹彩的新生血管。

1. 「虹彩新生血管前」期:視網膜和虹彩的血管攝影,可以早期偵測「新生血管」的存在。

2. 「虹彩新生血管」期:新生血管開始出現在虹彩,尤其瞳孔的周圍最早出現。前房隅角還沒有新生血管,眼壓測量值也還在正常範圍。

3. 「隅角開放型青光眼」期:新生血管開始侵入虹彩深部,在前房隅角新生血管接連成網狀,但是隅角仍成開放,眼壓有可能正常或開始升高。

4. 「隅角閉鎖型青光眼」期:新生血管大量生長,合併有纖維膜的覆蓋和收縮,導致瞳孔變形、瞳孔外翻、虹彩前移,隅角沾黏而完全閉鎖,眼壓升高。

在糖尿病病人當中,新生血管性青光眼的發生機率是和血糖控制的好壞程度息息相關。有增殖性糖尿病視網膜病變及前房新生血管;中心視網膜靜脈阻塞,導致突然無痛的視力喪失2至3個月之後;頸動脈狹窄病史伴隨同測眼壓升高,這些都是新生血管性青光眼發生的先驅狀況。

一般治療方式

認知風險因素的存在,早期偵測視網膜缺血的程度,施以適當的治療,仍有機會讓新生血管消退,免於病況的迅速惡化。

適當的全網膜光凝固雷射治療(Pan-retinal Photocoagulation, PRP),是減少前房新生血管產生的必要步驟,也可能避免需要進一步更複雜的手術。

 

治療背後真正的病因,也有助於減少新生血管產生的機會。例如頸動脈的內環切除手術,減緩頸動脈阻塞的病況。在施行全網膜光凝固雷射治療之前,使用「抗血管內皮生長因子」(anti-VEGF)作玻璃體內的注射,是目前新進的治療趨勢。「抗血管內皮生長因子」(anti-VEGF)的玻璃體內注射,可以對虹彩、前房隅角的新生血管產生 3 至 6 週的抑制效果。利用這空窗期,趕快完成全網膜光凝固雷射治療,對病人會有較好預後。

 

藥物治療與手術

和一般青光眼原則類似。但是前列腺素衍生物可能對降低眼壓有效果,也可能增加發炎情況,使病情火上加油。縮瞳劑等增加房水流出的藥物,如果前房隅角已經完全沾黏閉鎖,也沒有辦法發揮藥效。使用局部的類固醇可以降低發炎狀況,有助於未來手術的進行。睫狀肌麻痺肌(俗稱的散瞳劑)可以減少病人的不舒服症狀,以及幫助全網膜光凝固雷射治療的施行。

如果病人還有可用的視力,多數醫師會傾向選擇小樑切除或引流管的放置。不論選擇什麼手術方式,手術前都應該盡可能完成全網膜光凝固雷射治療。因為新生血管是手術當中或手術後出血的重要因素,也是造成小樑切除術失敗的重要原因,所以在手術前要盡量壓抑新生血管的產生。為避免對前房組織和虹彩造成太多的傷害,在一個新生血管無法控制的情況下,也許引流管的放置可以減少許多出血的併發症。視力 0.05 以下或不適合手術者,一般建議用睫狀體破壞術。

 

預  後

最佳治療「新生血管性青光眼」的方法就是預防它的產生。因此有高危險因子的病人,要小心的定期眼科檢查。患有高血壓、糖尿病的人,更是要從這些源頭治療,才是永絕後患的根本之道。  

(封面圖片來源:^@^ina (Irina Patrascu) via photopin cc

眼科部主治醫師王清泓

眼科部主治醫師王清泓

台灣大學醫學院附設醫院眼科部主治醫師,
台灣大學醫學院兼任助理教授,
經歷
台灣大學醫學院附設醫院眼科部住院醫師、總醫師,
美國Hamilton Glaucoma Center, UC San Diego研究員,
中華民國眼科醫學會秘書長,
學歷台灣大學醫學院醫學系醫學士,
台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士
眼科部主治醫師王清泓