2012 年秋天,第 3 回日本血管性認知障害研究會於東京舉行,經由國內林欣榮教授的引薦及日本長田乾及阿部康二兩位醫師的邀請,筆者代表台灣報告血管性認知障害在台灣的現況。其中,長田乾醫師現任日本血管性認知障害研究理事長及秋田縣立腦血管研究センター神經科部長,而阿部康二醫師則是岡山大腦神經科教授,兩位都是世界知名的專家。此行雖然匆匆,為了帶領年輕醫師增廣國際視野及拓展人脈,於是邀請大學時代的學弟徐醫師同行。

你問我,為何要帶你到東京來?

9 月初,方位混亂,我正打著電腦,隔著花樣玻璃另一面的右側是一對日本年輕男女,躺在面對停機坪的窗邊沙發上,女生脫下鞋子,著花色襪子的左足用另一個腳墊撐著,她喝著紅色液體,但依我專業判斷,應該不是紅酒,這是東京成田日本航空的休息區,Sakura。

缺乏想像力的東京都,高樓壯觀、建築物整齊但大多不美。於是我們決定搭京王線前往高尾山。

京王線列車通過調布站之後,我的腦海中卻浮現原發性退化性失智(primary de-generative dementia)和如步下階梯般的惡化(stepwise downhill)這兩個字,以前讀這兩個字沒有什麼感覺,最近讀來反而覺得很有意思。

原發性退化性失智的典型代表就是阿茲海默症,代表沒有其他疾病的干擾或為前因;阿茲海默症的病人在發病初期,記憶、認路、解決問題能力等多重認知功能陸續出現,嚴重度輕重不一,有時與正常老化難以區分,但隨月隨日,整體病情逐漸敗壞,終至喪失生活自主性。

相對地,單一次的腦中風若傷及關鍵部位,引發之認知功能障礙較為集中,例如失語、空間障礙、失憶或是執行功能不行,除此之外,其他高次大腦機能則相對完好,幾年時光過去依然如此,甚至還有進步的可能,這就與阿茲海默症大不相同。若運氣不好,2 次、甚至 3 次以上的腦中風,確實會讓病人的大腦高次機能“如步下階梯般的惡化”;但有一群病稱為腦部小血管疾病(small vessel disease),雖被歸類為血管性失智症,卻問不出中風病史,也沒有“如步下階梯般的惡化”。這樣說來,血管性失智症的定義與機轉,實在是一個值得研究的議題。

京王線列車終於抵達高尾山口,我們轉搭纜車直上,巧遇台北榮總翁文章大夫伉儷與日本友人也前來此山一遊。

循著登山步道緩升,來到眺望東京都的觀景台旁,微風緩緩,我們坐在不知名的高樹下聊著台灣的失智症診療,咸認仍有可進步的空間。

你說,某教學醫院院長邀你去專題演講,當晨該院長親自出席、專心聽講並提問。我告訴你,很多人展現笑容示好,大多是他們的親人得了失智症;你還說了,如果能有更多的基層醫師協助照顧日益增多的失智症病人,在醫學中心工作的次專科醫師可以做更多的事,這種分層照護的說法確實是很好的建議,但不要曲解為醫師重要與否、或位階的問題。

失智照護,攸關國力

有一次馬總統蒞臨成大醫院,秘書室安排我與總統握手,於是立刻找來一張紙寫了 8 個字,想交給總統;但後來總統出場路線改了,有點可惜。這八個字是「失智照護,攸關國力」。

由於失智病人逐漸提早就醫,加上照護技巧的提升,失智病程達十年以上的病人已不在少數,病人與家屬在失智病程各階段所面對的問題多所不同,除了認知功能江河日下,精神症狀與問題行為也可能陸續出現,還有生活自主性的喪失以及各種內、外科併發症與末期照護等問題,偶爾還將面臨財產、法律及醫療支出所帶來的經濟問題。

根據Alzheimer Disease International提供的資料,有關失智症的照護,直接與間接的額外支出在高所得國家已經超過每年 3 萬美元,其中藥物的支出佔了大約 5 千美元;國內的情況也不輕鬆,如果未能符合健保給付規範而必須自費購買失智用藥,則每年還要多花將近 3、4 萬元,加上各種號稱健腦、補腦的聰明藥、聘用外籍看護或住進護理之家或機構,負擔實在是非外人所能道也。

對於長久以來沒有特效藥來治療失智症這件事,照顧者與科學家們一樣已經沒有耐心了。

從阿茲海默醫師(Dr. Alois Alzheimer)首度發表以他為名的腦病至今,100 年多年已經過去,然而,人類終究還是未能了解其致病機轉,甚至連在課堂上教導醫學生的大腦病理變化與變異性蛋白質是阿茲海默症的病因、還是腦細胞受破壞的結果,都沒有定論。如果乙型類澱粉(β-amyloid)的假說是對的,則所有腦造影術、腦脊髓液、血液、行為與認知等生物標記都應鎖定乙型類澱粉的演變與影響,例如腦部正子放射斷層(PET)造影、腦脊髓液中的量;誠然,這正是目前失智症領域研究的主戰場;然而,截至目前為止,所有以此為標的之臨床試驗都宣告失敗,研究者們堅信這是因為藥物介入的時機太晚,而使得失智症藥物的療效不彰。但是,這也可能只是對了一部分,或者,這個乙型類澱粉假說根本是錯的!

(圖片來源:kidicarus222 via photopin cc

 

作好初級預防延緩失智發病

更實際面來說,即使明天宣布有新藥可以治癒失智症,現存數以千萬計(3,600 萬人以上)的失智病人其病理變化已經進行超過 20 年,處於一種不可逆的狀態,在沒有根治藥物的失智世界,為了保持現況、而使病情不致惡化太快,各種次級預防(secondary prevention)的介入方法紛紛出籠,背後所帶來的經濟支出與影響,難以想像。

目前,唯一良策就是設法延緩失智症狀的發生,這種概念對於高危險群的人來說更為重要,只要能做好初級預防(primary prevention),讓失智症延緩 5 年發病,則到了 2050 年全球失智人口盛行率與支出將減少一半。一般而言,得到阿茲海默症的病人都很長壽。我們不希望過去幾十年科學家與研究者辛苦地延長人類壽命,就是為了讓更多人有機會得到失智症。

徐醫師,用一個簡略的問卷進行全面社區失智症篩檢,並將此提升到國家政策,這樣的作法到底目的何在?

醫學進展如斯,人已難得健康。大批的篩檢與早期診斷的概念與實際作為帶來若干治療先機,以及無限的商機,相對地人類也得付出代價。原因是對於短期之內有危及生命的疾病或情況,進行疾病篩檢無可厚非,但篩檢的對象如果是到目前為止都沒有根治藥物的退化性疾病,則其正當性值得深思。

例如利用分子神經影像造影可以預測幾年以後將出現阿茲海默症病狀,或者利用基因與家族史資料,也能讓該高危險群家族成員心裡有數,然而,為了一個表面上冠冕堂皇的理由,讓許多眼前心智健康的正常人提早成為病人,這是否符合人道精神?只能尊重個人的想法,正如俗語說:一樣米養百種人。

國立成功大學 81 週年校慶活動於 2012 年 10 月底展開,由於時間上配合還可以,就央請成大醫院失智症中心楊美鳳小姐寫了「關懷失智無國界:電影欣賞週」的計畫書送到校部,幸運地得到審查委員們的支持,後來耳聞此案是少數通過的活動之一。

電影欣賞週活動共選了 5 部電影,分別是《記得我愛妳》(法/110分/2002/輔導級)、《被遺忘的時光》(台/107分/2010/普遍級)、《明日的記憶》(日/122分/2006/普遍級)、《腦海中的橡皮擦》(韓/117分/2004/普遍級)、《陌路姐妹淘》(美/96分/2009/輔導級)。除了最後一部影片之外,讀者們應該都不會陌生。

在首場電影開演前安排了記者會,邀請成大副校長何志欽教授、主任秘書陳進成教授、附設醫院楊俊佑副院長、知名導演盧建彰先生與家屬張立功先生到場,分享經驗與感想,我的開場致辭如下:

「失智症病人的日益增多,這已經是一個無法阻檔的事實。」

「行為神經學大師 Oliver Sacks 醫師曾說,最好的神經科醫師就是街頭神經科醫師(Street Neurologist),與病人生活一段時間,以觀察病人的實際日常生活,彌補診間問診的不足,為了免除誤會與污名化,真正用心地去了解一個疾病最為重要,看電影是了解失智症最好的方法之一。」

為了提升全民的健康,最好讓民眾對常見的疾病有基本的概念,其效果與意義遠勝於社區篩檢。這讓我回想大學時代,幾個編刊物的同學定期在台北仁愛路四季咖啡廳聚會,其中有個志願就是編一本很好的健康教育課本,對象是一般民眾。一部拍得好的醫學電影將病人的實際生活搬上螢幕,藉此了解家屬或朋友們的感受、如何應對及內心世界,經常能感動觀眾。

行為神經科是腦神經科的次專科,特別重視大腦病變所產生的行為異常,藉以了解腦與行為的關係。在過去,行為神經科醫師診療最多的對象就是腦中風病人,現在則有更多的失智病人需要被關注,因為在失智症發展的各階段所出現輕重不一的行為與認知異常,都有賴行為神經科醫師來診斷並對症施藥。負責診斷失智症的醫師更要具備判斷病人行為與認知障礙的能力,老是仰賴問卷與影像,已經喪失了行為神經科醫師的價值。在最近一次台灣臨床失智症學會演講會上,來自荷蘭的 Sc-heltens P 教授提到,在該國失智症中心的失智個案,有高達 23% 的病人經過分子腦造影術檢查後更改診斷,我舉手提問:這難道是神經科醫師的臨床訓練出了問題?

徐醫師,現今的診療制度已經無法讓神經科醫師在診間好好地問診以取得完整病史,第一線的看診醫師、醫院經營者和國家政策制定者都要深刻檢討,就醫民眾的需求永無止境,無力感已經讓昔日充滿豪情壯志、具理想性格醫師產生職業倦怠。我常說這是一個價值觀混亂與正義感無存的時代。光有理想還不夠,我們也要宣揚理念改善醫療制度到合理的地步,這樣才有年輕醫師願意投入這一個領域。

記者會上我還說,「除了極端問題及危險行為之外,至少在疾病早期的時候,期許大家以非病態來對待失智病人,就如同染髮、戴老花眼鏡、助聽器、持杖一樣,用輔具及各種方法來協助病人的認知障礙。」

「愛,不能老是掛在嘴邊,對失智病人的關懷是一種安靜的付出,對別人好,也對自己好。」這是致辭的結尾。

從高尾山回到新宿的特快車上我想著,如何振興蓬萊島內的行為神經學?幾年前,我曾預言隨著失智症的興盛,行為神經學將走下坡,果然應驗;失智症不能只仰賴全盤性的評估,這不僅忽略個人的特異性、也不符合科學與人文的精神,你也會逐漸了解,正派經營是一件不容易的事,產業界是如此,學術界也是。

徐醫師,我們能就此罷手不管嗎?

(壬辰年桂月草稿於成田空港)

行為神經科主任白明奇

行為神經科主任白明奇

國立成功大學醫學院神經學科教授、老年所合聘教授、行醫所兼任教授,
成大附設醫院失智症中心召集人,
成大附設醫院神經部主治醫師、行為神經科主任,
台北醫學大學醫學士、國立中正大學心理學博士
行為神經科主任白明奇