◆台大醫院 7D 整合醫療照護病房主治醫師/蔡宏斌

自醫學系畢業迄今已過了 14 個年頭,身為一位在醫院工作的中堅分子,我經歷過自己建中同學,同時也是台大神經部陳志全醫師的過勞死衝擊,讓原本沒有注意自己健康的中年同學們,又聚集再一起討論過勞相關的健康問題,也認知到 40 歲以後有需要安排全身健康檢查的需要。

另一方面,我的父親是一位婦產家醫科的開業醫師,在年輕的時候全天候幫街坊婦女接生,年紀大了就轉為家醫科看診,後來在一次看夜診時發生心肌梗塞,仍堅持把門診病人看完才就醫,他的拚勁代表那個時代當醫師就是以病人第一的精神,對於我的心靈衝擊是很大的。現今的醫療時空已經大不相同,在病患自主意識高張、醫療訴訟頻仍與救命科別六大皆空的今日,當醫師者要懂得照顧好自己的身體, 才有可能保障病患的健康。

 

繁重的值班工作後,醫師血液中等同有 0.05% 的酒精濃度

睡眠的力量是由晝夜循環(或稱為生理時鐘)和自我平衡的睡眠壓力(homeos-tatic sleep pressure)所共同驅動,當醒著的時間越長,壓力越大,而夜班工作者要承受的壓力更是巨大,常常導致值班後睡眠不足與睡眠品質不好的狀況。在 4 週繁重的值班工作後,醫師的認知與行為表現,約等同於血液中有 0.05% 的酒精濃度;而此「繁重的值班」定義乃是指 1 個月值 4~6 班!

國內研究的客觀數據也顯示內科醫師和國外研究中外科醫師在工作時的自律神經變化也大不相同:內科醫師在長時間處理病情多變的患者,交感神經呈現衰弱的疲勞表現;而外科醫師因為處於高度緊張的手術中,交感神經則過度興奮。醫師的嗜睡程度和代表警覺度的交感神經功能,並非在值夜班後的隔天才嚴重受損,而是在超過下午 5 點後的工作時就已顯著影響。醫療工作的辛苦,由此可見一斑。

 

美國醫師工時規定與生理時間調整策略

根據研究,夜班工作者的健康風險,在 1 個月夜班超過 3 班且連續超過 6 年以上時,急性心肌梗塞的風險增加 1.51 倍,肥胖(BMI≧30 kg/m2)的風險增加 1.41 倍,若 1 個月值夜班超過 3 班且連續超過 20 年以上,乳癌的風險增加 1.79 倍,若 1 個月值夜班超過 3 班且連續超過 15 年,大腸癌的風險會增加 1.35 倍。

有鑑於此,2003 年「美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)」規定了醫師值班的規則,包括:每週工作不能超過 80 小時;最長值班時間為 30 小時(若連續上班 24 小時,應該有 6 小時休息,值班最頻繁為 3 天值一班);正常班之間必須有 10 小時的休息間隔。到了 2008 年美國衛生部(IOM)做了修正規定,在最長值班時間的 30 小時當中,處理住院病人上限是 16 小時,在 22:00~8:00 am之間要有 5 小時的保護性睡眠,其餘時間做交班的活動;正常班之間要有 10 小時休息間隔,夜班有 12 小時,其他的延長時間值班(30小時)有 14 小時休息間隔,且在隔日 6:00 am以後才能繼續接班工作;每個月最多只能輪值4班,在連續值 3~4 次夜班後要能休息 48 小時。

在 2010 年 ACGME 的新規定對於 PGY-1 的值班時間上限是 16 小時,PGY-2 以上為 28 小時,其中處理住院病人上限是 24 小時,包含 4 小時的交班活動;在輪班工作後要有 10 小時休息間隔,對於較資深的住院醫師,在 24 小時的值班工作後要有 14 小時的休息間隔;每個月最多只能值 6 個夜班。

對於值班後的生理時鐘調整策略,分為夜班和大早班(4 am~7 am)而有不同,在值班前不管是夜班還是大白班都要避免睡眠債(sleep debt)和養成適當的睡眠衛生習慣,前者要有計畫性的打盹(napping)和咖啡因的使用,後者需要照光暴露;在值班時,前者需要光線曝露和有計畫的打盹,後者需要使用咖啡因。

(圖片來源:Ahmed Rabea via photopin cc

在值完班後,前者要避免光線暴露,在睡前使用褪黑激素(melatonin)並且小心地使用助眠藥物;後者則是避免在夜間暴露在太強的光線環境,也要提早入睡。對於促進睡眠衛生的方法,值得一提的地方是在睡前 6 小時避免服用咖啡因、尼古丁和酒精的使用;在睡前 30 分鐘避免從事刺激性或是壓力太大的活動。

重症照護人力配置構思新方案

新英格醫學期刊最新報導,在重症單位若是白班使用低強度人力配合夜班有專責重症醫師或是住院醫師,可以有效降低加護病房死亡率。因此,在美國已經呼籲讓駐院醫學科醫師投入加護病房照護,以解決重症醫師人力荒的問題,具體做法是讓駐院醫學科醫師接受 1 年的加護病房訓練,並強化遠距醫療(telemedicine)和非醫師健康照護提供者(如專科護理師)的訓練,構成新的重症照護網路。這個做法在 2012 年初的美國重症醫學會年會有熱烈的討論也達成共識,台大駐院醫學團隊的領導者柯文哲教授也有與會,回國後責成團隊進行研究,列入台大重症照護人力配置的預備方案。

坦白來說,為何越來越多的證據指出我們的醫療環境有這麼多的問題,改革卻如此緩慢?事實上美國醫學會期刊(JAMA)在 2006 年的研究,調查全美 4 千多位醫師,發現僅有 6 成左右符合 2003 年 ACGME 所制定的工時規範;研究者進一步分析制度無法落實的兩大主因:一是當增加醫護人員輔以改良的值班方式雖可改善,但醫療費用將大幅增加,而此為國內外共同之敏感議題;再者,儘管越來越多的實證數據已呈現當今工時對醫師的身心健康和病人安全有重大危害,資深醫師往往認為惡劣的環境是訓練必經的歷程,因此總是以倫理或品德教育敦促後進,而非改變現有的制度。

因此現在醫界的自發性人權團體「醫勞盟」成立以後,會積極與衛生主管機關和勞委會溝通醫療勞動人權保障的重要性,善用網路資源與健康評估工具,跨院際來從事醫師耗竭預防與靈性安適繼續教育課程,讓第一線的醫療人員重視自己身心靈的健康。