◆醫師作家／劉育志

經濟奇蹟是台灣曾經創造的傲人成就，受益於高度經濟成長及無數前輩的努力，讓台灣的醫療水平與世界各先進國家相較已是有過之而無不及。對抗疾病的藥物與治療方式不斷被研發，也不斷地被實現。

1950 年，台灣人民的平均壽命不到 60 歲，半個世紀後，平均壽命已經接近 80 歲。

但是，隨著醫療的進步，卻意外衍生出了一個複雜糾葛的困境。民眾對於種種醫療成就的片面認知，使得醫學被賦予了過度的想像與期待。對於長生不老的渴望、對於死亡的恐懼更大大加深了「醫學應該無所不能」的想望。「死亡」本來是生命的必然，如今卻被解讀為「醫療失敗」的印記。只要治療結果不如預期，便會出現爭議。

受限於個體的多樣、生命的不確定與醫學的極限，死亡與併發症仍是不可避免的存在，但卻成了指責控訴的標的。衛生署醫事審議委員會接受司法或檢察機關委託鑑定之醫療爭議案件統計，1987 年有 145 件，2011 年則有 547 件，成長了 2.7 倍。

其中以外科的案件最多，佔 34％，其次為內科 27％、婦產科 15％ 及小兒科 8％，傳統四大科因為攸關人命，糾紛最多，合計超過 8 成。

以刑逼民，迫使醫師採取防禦性醫療

在台灣因為刑事訴訟是由檢察官發動偵查、保全證據，告訴人無須負擔舉證責任、免律師費、免裁判費、還可附帶請求民事賠償，使得高達 8 成的案件採取刑事附加民事賠償的方式處理醫療糾紛。「以刑逼民」竟成為扭曲的常態。刑事罪名的控訴讓醫師與殺人兇手之間只有一線之隔，迫使醫師必須採取防禦性醫療，避免自己身陷訴訟泥沼。

除了上述這些走進訴訟程序的醫療糾紛外，其實還有更大一部分是由醫院私下調處和解。每一年全台灣有多少醫療糾紛是在私下和解，並無法確切得知，僅能粗略的估算。

根據審計部的調查，教育部、衛生署、國軍退除役官兵輔導委員會及台北市、高雄市、台北縣政府所屬公立醫院，2003 年至 2005 年間，依內部處理機制調處醫事爭議案件，共 800 餘件，每年皆成長 3 成左右；而醫院所負擔的爭議費用共 1 億 7 千餘萬元，案件數及費用皆是逐年增加。

台灣的公立醫院在所有醫院的佔率約在 15％ 左右，由此推測每年全台灣未進入訴訟程序的醫療爭議案件恐怕已經超過 3,000 件，負擔之爭議費用可能高達 15 億元。

頻繁無度的醫療糾紛已使醫病雙方陷入難解的僵局，醫療中最需要的信任已蕩然無存。根據哈佛大學公共衛生學院所作的調查，超過 9 成的醫師在臨床工作上會採取防禦性醫療。一方面藉由更多的檢查、照會來避免糾紛，另一方面則避免處理複雜的病人或容易產生併發症的手術，部分外科、骨科、婦產科、神經外科醫師不再執行手術，而部分的放射科醫師不再判讀易生糾紛的乳房攝影。

防禦性醫療讓重症、急症的患者找不到醫師願意處理，而婦產科醫師不敢也不願意執行接生業務，徬徨無助的「醫療難民」越來越多。而動輒數年的漫長訴訟更無法給予病人任何補償，只有無盡的仇恨與煎熬。我們不禁要問，醫學所實現、所追求的又是什麼？為何醫學開創的成就，竟成了勒住醫學的頸圈？

醫病雙輸的困境需即刻改變

輕率指控的醫療糾紛讓醫療體系嚴重失衡，導致醫病對立，更加速崩壞的腳步。此時此刻，正是需要審慎思考的節骨眼。醫學變化得太快，而解決醫療爭議的制度需要盡快跟上。很顯然的，現有的制度非但無助於病人安全的提昇，更讓整個狀況陷入了死胡同，且急遽惡化。醫療是事關重大的公共財，需要被細心呵護，萬萬不該再放任其飽受摧殘。

「醫療責任慎刑化，強化訴訟外調解程序，尊重醫療專業裁量權」是改善台灣現狀可以努力的方向。在世界各國對於醫療糾紛的調處有不大相同的制度，或許「健康法庭」、「不責難補償制度」皆是可以參考的方法，雖然這些制度皆非完美，但可能有機會改變眼前「醫病雙輸」的困境。

除了制度面的改變以外，「生死教育」是另一個相當關鍵環節，唯有正確認知醫學所扮演的角色與極限，對醫學抱持合乎常理的期待，人類才能發揮醫學的能力，取其善而避其惡。

台灣引以為傲的醫療體系正面臨空前的危機，醫療糾紛的調處已是迫切的課題。美國醫學會（American Me-dical Association）曾經表示：「以善意為出發點的醫療決策與處置，不該被視為犯罪行為。（insure that medical decision-making, exercised in good faith, does not become a violation of criminal law.）」

希望追尋正義與真理的法律，不會被濫用為扼殺醫療的套索。希望這一處難能可貴的醫療烏托邦可以永續，可以繼續美麗！

【劉育志的網站：《外科失樂園》http://surgeon.pixnet.net/】