癌症患者不僅經歷身體之苦,患者及其家屬更歷經情緒之苦,腫瘤社會工作人員(以下簡稱腫瘤社工人員)是腫瘤心理社會服務跨專業團隊中的關鍵成員,也是全球各大腫瘤治療中心及社區健康照護設施中,提供心理社會服務及扮演癌症患者倡議者(advocacy role)之最主要專業人員。

 

腫瘤社工人員專業介紹

由於健康科技的進步,現今腫瘤社工人員必須具備充分的智能,以瞭解影響癌症照護服務輸送及服務接受的多重因素,讓癌症患者及家屬在治療前、中、後期獲得高品質健康照護服務及提昇其生活品質,因此腫瘤社工人員既需要針對癌症患者及家屬的心理社會需求發展方案及治療模式,更要於執行的同時進行評價研究,以確認何種方案及服務對何種個案及族群最為有效。
由於罹癌人數的增加,提供罹癌者及其家屬服務將成為社工專業中持續成長的服務領域,因加拿大的健康保險制度與國內的健保制度相當,我因而特別有興趣瞭解多倫多大學癌症醫院(Princess Margaret Hospital)之心理社會腫瘤及緩和照護部(Psychosocial Oncology and Palliative Care, POPC)中社工人員的專業經驗。我除了與 POPC 社工組長 Ms. Robin Forbes 於每週各個研究及臨床討論會共事外,一個初秋的午後,我和由台灣至多倫多學習及求學的2位社工博士班學生徐森杰及黃昱得約了Robin聊聊,她說道腫瘤社工人員需要具備成熟及幹練的個人及專業準備度,以回應癌症患者及家屬因癌症此重大疾病所延伸而出的各類個人、家庭及生命議題需要,因此所有於 POPC 工作的社工人員均具碩士以上之學位,POPC 的社工人員各有其次專科領域,以服務癌症各個期別之患者及其家屬或社會網絡成員,例如有的負責頭頸部癌症,有的負責肺癌、腦瘤、乳癌或其他癌症診斷,他們的個案來源包括來自住院部或門診部健康照護團隊的轉介,由轉介單上檢傷分類列出的轉介原由及輕重緩急,社工人員便得以安排工作之優先次序。

當我問 Robin :「腫瘤社工人員之工作挑戰為何?」時,她立即回應我:「人力不足」,因此她的工作重點之一是和 POPC 主任 Dr. Gary Rodin 持續透過營運計劃書向院方爭取腫瘤社工人員之人力,而計劃書的基礎則奠定於業務需求、業務量及實證成效研究成果,我因此也更深入了解及看到爭取人力過程的一個創意模式,此模式結合研究與服務,希望透過成效研究之成果以奠定爭取人力之實證基礎,此乃是 Gary 之一項心理治療之成效研究,亦即提供癌症已轉移的患者及其家屬「管理癌症、活出意義(Managing Cancer And Living Meaningfully, CALM)」之短期心理治療。

 

CALM 讓癌症患者及家屬生活更輕鬆

CALM 心理治療著重的四個領域為:「症狀的管理控制以及和醫療人員的溝通」、「個人的生命改變以及家人伴侶的關係議題」、「靈性的成長以及生命的目的和意義」、「面對未來、希望以及死亡的議題」;對於癌症已轉移的患者及家屬而言此四個領域顯得十分切身。

該計畫的多位研究助理負責於全院之各種癌症之門診,向癌症患者及家屬說明研究及服務內容,招募癌症患者及家屬參與隨機分組之臨床試驗,研究團隊每週進行研究會議,討論研究成員招募情形、進度報告、行政事務及資料分析情形等,以確保研究倫理及研究嚴謹度。而提供心理治療的團隊成員包括精神科醫師、心理師及社工人員,其中社工人員是提供CALM心理治療最主要的治療人力。

由於常規服務的業務量大,需要更多的社工人力方足以提供 CALM 心理治療,因此 Gary 以部份研究經費增加聘任兼任社工人員,當專任社工人員每提供1位癌症患者及家屬 CALM 心理治療,則可將其常規服務的一位個案量轉由兼任的社工人員提供服務,如此的經費及人力配置,讓創新的 CALM 心理治療研究及常規性服務均得以進行,Gary 也期待歷時 5 年的 CALM 心理治療成效研究成果將成為爭取心理社會服務人力的基礎,乃至於將 CALM 心理治療納為常規性服務的一部分。

 

AOSW 整合腫瘤社會工作臨床服務與研究成果

由此腫瘤社工人員參與研究與服務的實例,引發我進一步了解腫瘤社會工作(Oncology Social Work, OSW)的發展,此專科領域在美國已有50年之久,並於 1983~1984 年間成立腫瘤社會工作學會(Association of Oncology Social Worker, AOSW),此乃是由腫瘤社工人員所組成的國際性組織,AOSW 的設立宗旨在於透過網絡、教育、倡議、研究及資源發展,以促進卓越的癌症患者、其家屬及照顧者心理社會服務,其界定腫瘤社工人員之服務著重於提供滿足罹癌者、家屬及照顧者之心理社會需求,腫瘤社工人員的目標在於促進各個階段癌症患者及家屬的生活品質,其工作主要奠基於健康相關之生活品質、增加權能理論及優勢觀點三大理論架構。

AOSW 也於 1983 年發行了此領域的第一本跨專業期刊《The Journal of Psych-osocial Oncology(心理社會腫瘤學學刊)》,提供專業人員最新近的癌症患者、家屬及照顧者心理社會服務的臨床發展及研究成果,同時在重要議題上檢視探索性及假設驗證及服務評估之研究,如癌症之烙印、癌症患者的工作及個人問題、患者教育、家人參與於患者照顧、罹患兒童癌症之孩童、癌症患者的心理社會需求、住院及安寧病房之工作者及義工。如果罹癌者及其照顧者能廣為獲知具實證研究之心理社會服務,此將拓展腫瘤社工人員對罹癌者心理社會服務之社會效益。

一項 AOSW 的調查顯示,研究對象(622 位腫瘤社工人員)花 64.2% 的時間提供直接服務,包括心理社會評估、個別、伴侶、團體及家族諮商、個案管理及出院計畫,大多數的研究對象對下列服務面向感到高度的勝任感,包括促進患者的因應能力、生命末期議題、預立醫療自主措施(Advanced directives)、照顧議題以及執行心理教育及支持團體。
AOSW 的另一項調查顯示,腫瘤社工人員認為阻礙癌症患者獲得高品質健康照護之因素包括三大類:「健康照護系統」的阻礙因素是缺乏適當的健康保險;「社會環境」方面是無法負擔癌症治療相關費用,由於加拿大的健康保險屬全民健康保險,因此在加拿大工作的腫瘤社工人員指出缺乏適當的健康保險對其服務對象並不構成問題;而「個人」方面,患者的恐懼及壓力是阻礙其獲得高品質健康照護之因素。

因此癌症患者導航服務(patient navig-ation)乃應運而生,此導航服務提供患者、家屬及照顧者個別化的協助以克服健康照護系統中之阻礙因素,以便由診斷前至癌症經驗之各階段獲得即時的高品質健康及心理社會照護。

 

CALM 心理治療師養成規畫

CALM 心理治療師的養成與訓練乃透過 3 天的 CALM 心理治療研討會,以熟練 CALM 心理治療手冊之治療內容,並以癌症患者及家屬的案例錄影實錄研討治療歷程及技巧,受訓的治療師於完成研討會訓練後需提供2位癌症患者及家屬 CALM 心理治療並接受密集督導,並將每次治療過程錄音,此錄音既是質性研究之資料,其治療實錄也提供研究團隊監測、確保服務品質及忠於 CALM 治療內涵。

完成 CALM 心理治療師的訓練後,社工人員繼續參與每週研究團隊及服務團隊進行的督導會議,社工人員輪流提案進行個案研討,服務團隊則針對癌症患者及其家屬之情境根據 CALM 治療內涵集思廣益,為接續的心理治療導航,以更貼近癌症患者及家屬的需要及生命發展階段。

除了針對治療歷程的討論,研究助理也提供與該癌症患者於門診接觸、招募其參與研究的經驗,並提供癌症患者及家屬的自填問卷之研究資料結果,因此治療的質性歷程資料及問卷的量化資料的交織討論,提供我們對癌症患者所處情境的多元理解。由每週督導會議中更展現研究與服務團隊的攜手並肩合作,共同貢獻於癌症已轉移的患者及家屬之高品質服務及奠定實證研究基礎;社工組長 Robin 表示,社工人員參與 CALM 心理治療研究,既促進社工人員持續的專業成長,更提升其工作滿意度及專業價值感。

加拿大安大略省癌症照護中,緩和照護的目標為「使癌症各個階段的每一位患者於適當症狀處理的前提下,過著獲支持、尊嚴及敬重的生活」,也就是說,緩和照護是自診斷之初即整合為全方位癌症照護的常規照護中,其照護重點包括支持性、末期及哀慟照護,緩和照護的專業團隊於診斷之初即協助患者及家屬認識團隊成員及熟悉緩和照護的目標,當病程進入慢性期時,支持性照護的比重提高,而當癌症(或其他疾病)進入危及生命的階段時,其照護重點主要為末期照護,由於積極及整合性的緩和及末期照護有助於提昇疾病歷程中患者及家屬之生活品質,因此《The Journal of Social Work in End-of-Life & Palliative Care(生命末期及緩和照護之社會工作學刊)》創刊於 2005 年,著重於研究論述各生命週期中罹患重大、危及生命及縮短生命的各種疾病(包括癌症)之患者及其家屬之重要議題,涵蓋的焦點包涵跨專業間之服務及研究,服務及效率之創新、服務評估、生命末期溝通及決策、疼痛處置及緩和照護、悲傷及喪親、倫理議題、創傷引發的猝死、專業人員的次級創傷及情感耗竭。

正如 POPC 研究部門主任 Dr. Gerald Denvis 所言,當我們視產科專業人員為迎接生命誕生的當然參與者,以同樣的思維,當我們面對迎面而來的人生熄燈號之際,專業的心理社會服務讓人生的出場機制整全而具尊嚴。

專任教授熊秉荃

專任教授熊秉荃

國立台灣大學社會工作學系暨研究所專任教授,
美國普度大學婚姻及家族治療博士
專任教授熊秉荃