針對服用 3 種以上足夠劑量的高血壓藥物,而且其中包含 1 種利尿劑,但血壓仍然> 140/90 mmHg 的高血壓患者,在醫學上稱之為「頑固型高血壓」。 臨床統計發現,頑固型高血壓佔所有高血壓人口的 10~20%,而且發生中風、心臟病或腎臟病的機率顯著高出一般高血壓患者(約 1.5 倍風險),在照護上必須更加謹慎。

排除假性頑固型高血壓

不過,有部分患者在臨床出現類似頑固型高血壓狀況,但其實不是頑固型高血壓,確診前須先進行鑑別診斷,以排除“假性”頑固型高血壓。

1. 白袍高血壓:對穿白袍的醫師感到恐懼,而不由自主地造成血壓飆高。為了鑑別是否為白袍高血壓,歐洲研究主張讓患者配帶 24 小時自動血壓測量儀,若服用3種以上足夠劑量的高血壓藥物後,平均血壓仍高於 135/85 mmHg,就可能是頑固型高血壓。

2. 次發型高血壓:因其他疾病如腎臟相關疾病(腎動脈狹窄、腎實質病變、多囊腎等)或內分泌疾病(腎上腺、甲狀腺分泌不正常)或主動脈窄縮等所引起的高血壓稱之為次發型高血壓。在頑固型高血壓人口中,約有 5~10%為次發型高血壓。通常只要治療相關肇因疾病,血壓自然就能獲得控制。

除了前述疾病造成頑固型高血壓外,事實上有許多患者長期無法控制血壓值,也可能跟病人或醫師有關,需透過問診、觀察來找到血壓難以控制的原因:

⊙病人因素

1. 如前述的白袍高血壓。

2. 動脈硬化且鈣化嚴重的病人,測量血壓時會因為血管鈣化無法壓扁,而量到過高的血壓;不過,若使用侵入性血管直接測量血壓,則血壓數值會比較低,也比較能得到正確的血壓值。 3. 病人遵囑率不佳,可能是因擔心藥物副作用、或用藥方式太過複雜、醫師衛教不足、患者本身記憶力不佳、失智、精神問題等導致沒有正確使用醫師開立的處方藥;此外,醫病關係不佳,會讓患者無法相信醫生處方,甚至不願意吃藥,而無法達到血壓控制的目標。而且在歐美國家還有藥物價錢的考量,太貴的藥物患者買不起,就無法遵從醫囑服藥,不過臺灣因有全民健保,較少發生類似狀況。

⊙醫師因素

1. 醫師門診太忙,無法在診間以最正確為患者測量血壓的方式進行測量。 2. 沒有積極為患者調整適合藥物。

3. 藥物劑量不足。 4. 選擇藥物不當。 5. 未進行適當的衛教,或是用語艱澀,讓患者有聽沒有懂。 6. 醫病關係不佳。

(圖片來源:The U.S. Army via photopin cc

造成頑固型血壓的原因

造成頑固型高血壓主要跟錯誤的生活型態、使用藥物不當或次發性高血壓有關。由於頑固型高血壓預後不佳,因此提醒民眾,尤其是高血壓危險族群,若出現如以下羅列的錯誤生活型態,應及時調整,以避免頑固性高血壓找上身。

⊙生活型態

1. 肥胖。

2. 飲酒過量(酒精攝取量,男性>168 公克/週,女性>112 公克/週)。

3. 飲食中鹽分攝取過多。

4. 長期藥物濫用,包括古柯鹼、安非他命、搖頭丸等。

⊙長期服用特定藥物

1. 肌肉骨骼疼痛時所服用的非類固醇消炎鎮痛類藥物(NSAIDs)。

2. 避孕藥。

3. 改善過敏症狀或關節炎的副腎皮質荷爾蒙。

4. 含有交感神經興奮劑的藥物,多見於治療鼻塞或減肥藥,如麻黃素,會讓血管收縮,血壓上升。

5. 洗腎患者常使用的紅血球生成素。

6. 部分免疫抑制劑如 cyclosporin。

7. 中草藥中的甘草、麻黃等。

⊙血管內體液過多

1. 鹽分攝取量過高。

2. 利尿劑效果不彰或處方中沒有使用利尿劑。

3. 腎臟功能太差,無法順利排尿。

⊙部分次發性高血壓

1. 原發性皮質醛酮過多症(Primary al-dosteronism),屬於一種腎上腺疾病,可手術或藥物治療。

2. 腎動脈狹窄,會導致腎臟分泌特定荷爾蒙,使血壓升高。

3. 腎實質病變。

4. 睡眠呼吸中止症候群。

5. 腎上腺嗜鉻細胞瘤(pheochromocy-toma)。

6. 甲狀腺機能亢進。

7. 某些心臟病,如主動脈窄縮。

8. 腦瘤。 治療或矯正前述問題,常可有效改善血壓,是醫師能成功治療頑固型高血壓的關鍵因素,一定要特別重視。

治療方式介紹

頑固型高血壓造成原因相當多元,治療上需先排除次發性高血壓後,再對症下藥,可分成非藥物治療及藥物治療兩類。

⊙非藥物治療

1. 減重。

2. 適當運動。

3. 減少高油脂飲食,增加蔬果攝取量,以獲取足夠的纖維質。

4. 減少鹽分攝取。

5. 節制飲酒與咖啡。

6. 停止不當或不需要使用的藥物。

7. 提升患者遵照醫囑比率,例如增加衛教機會、多與患者及家屬溝通、鼓勵病人參與治療、對於記憶力較差或有失智症的患者,可使用帶有提醒功能的手機、藥物使用方法盡量簡單、設定合理的治療目標等。

⊙藥物治療

1. 善用各種藥物,多方調配適宜劑量及種類。

2. 研究建議,患者血中鉀≦ 4.5 mmol/L,則建議第 4 類藥物使用皮質醛酮抑制劑(如Spironolactone等);若血中鉀>4.5 mmol/L,則可加重使用利尿劑如 thiazide-like diuretics。 ⊙手術治療 如果藥物控制不佳,可考慮腎臟交感神經切除術(Renal Denervation, RDN)。

最新治療法─腎臟交感神經切除術

早在 1960 年代,就有醫學報告表示,腎臟交感神經切除術可改善頑固型高血壓,不過當時必須剖腹,是一個非常大的手術,副作用之劇引起醫界卻步。因此,70 年代降血壓藥物不斷推陳出新後,腎臟交感神經切除術逐漸被遺忘。直到 2000 年後,因心導管電燒手術發達,腎臟交感神經切除術再次受到醫學界矚目,並陸續在各國施行,且獲得良好的成效。

只要醫師鑑別排除了假性頑固型高血壓、次發型高血壓,並獲得患者同意後,就可以施作 RDN。患者只需要進行局部麻醉或再加低劑量的鎮定劑,接著醫師會在腿部股動脈處開個微小創口,讓導管進入後,向上深入至兩側腎動脈壁,再利用導管前端發熱器,燒灼部分活性過高的腎臟交感神經,就能達到控制血壓的的效果,整個手術約 1 小時就能完成。

根據醫學報告,使用 1 種降血壓藥物平均收縮壓可降低 10 mmHg,舒張壓可降低 5 mmHg;而 RDN 卻能達到降低收縮壓 30 mmHg,舒張壓 13~15 mmHg,可以有效協助治療頑固型高血壓;也能幫助患者減少藥物的使用,提升患者服用藥物順從性。而且國外醫學長期追蹤報告也指出,RDN 術後 2 年甚至 2 年半後,血壓控制的效果仍然相當顯著。

但要提醒的是,RDN 並不是一手術完成後就能立即降低血壓,而是會慢慢循序漸進地改善,研究顯示,手術後 1 到 3 個月或半年才能達到最理想的狀態。在血壓逐步下降的過程中,患者不能自行停藥,仍要繼續配合醫師用藥處方,並每月回診,以追蹤血壓改善進度,及慢慢減少藥物使用。

今年 5 月衛生福利部核准 RDN 作為頑固型高血壓的治療方式,截至 10 月 18 日以前,臺灣包括臺大醫院、榮總、成大醫院、中國醫藥大學附設醫院等共做了 29 例,追蹤結果大致符合醫學報告中收縮壓下降 30 mmHg 的數據,且少見患者出現併發症,是頑固型高血壓患者可以考慮的治療方式,惟健保目前尚未有給付,須以自費項目進行。

►RDN導管發生器

頑固型高血壓是可以透過改變生活方式、藥物等方式而達到控制的疾病,建議醫師與患者多加討論治療方式後,選擇最適合患者的治療處方。若用盡各種內科方式皆無法使血壓獲得控制,則可以考慮選擇腎臟交感神經切除術(RDN)治療。

(封面圖片來源:quinn.anya via photopin cc

延伸閱讀

急診醫學部主治醫師陳文鍾

急診醫學部主治醫師陳文鍾

台大醫學院醫學士,
台大醫學院臨床醫學研究所博士,
經歷:
借調羅東博愛醫院院長,
台大醫院急診醫學部及心臟內科主治醫師,
台大醫學院急診醫學科教授,
曾任行政院衛生署桃園醫院院長,
曾任行政院衛生署新竹醫院院長
急診醫學部主治醫師陳文鍾

Latest posts by 急診醫學部主治醫師陳文鍾 (see all)