在外傷的處理中,最困擾的是傷口回家如何自理?病人固然頭痛,醫師說起來搞的清楚的也沒有幾個。病人關切的是如何換藥?用什麼換藥?一天換幾次?何時會好?而醫師則關心傷口能否好轉會不會感染等。有時這兩者的目標居然會有衝突,醫師怪病人沒有遵照醫囑;病人則怪醫師用藥無效不如隔壁國術館。

進一步分解問題,我們赫然發現連傷口要不要包起來都很難有共識。許多老人的智慧告訴我們傷口要打開,讓它乾掉結痂,這樣傷口才好的快;但是西醫告訴我們傷口必須清洗乾淨然後用紗布或人工皮包紮好,才不會發炎感染。前者是古人實證的結果;後者有穩固的病菌學生理學作基礎,到底那一種作法才對?這些問題其實時源自於中西醫對於傷口的病因和治療方式的歧異。

對於傷口,中西醫觀察點不同

西醫對傷口的分類可從傷口的深淺、發生原因、持續時間等方式來區分。深淺方面描述傷口是到表皮層、真皮層、筋膜層、肌肉層、骨骼等;原因則有擦傷、割傷、挫傷、燒傷、蚊蟲動物咬傷、細菌感染、褥瘡、糖尿病、靜脈曲張、放射線等等;時間則分為急性或慢性。

而中醫對傷口的分類則以型態和陰陽來區分,以型態可分為疽(音同居)、癰(音同庸)、風、疔、發、瘤、瘡、金瘍(音同陽)、折瘍等等;再依病因分為熱症(實症)或陰症(虛症),所以同樣是疽有屬熱症的百會疽、透腦疽、額疽也有屬陰症的緩疽、附骨疽、內踝疽等。在此我們討論的傷口限定可以在家自行換藥程度,以西醫而言就是尚未傷及筋膜以下的擦傷、未傷及肌肉韌帶的割傷、10%以內的二度燒燙傷、蚊蟲咬傷、未達蜂窩組織炎的皮膚感染等等;中醫比較難以區分,大體上除了風、發、瘤、時毒、癭以外的傷口都可以居家照護。

外敷藥膏,中西醫原理近似

中醫是如何處理這些淺部的傷口呢?筆者不是中醫專家,僅稍微拜讀過一些文章並訪問二位中醫師,整理得到一些印象:首先中醫的處理方法並非如一般人想像的鼓勵傷口開放,相反地中醫常常使用藥材將傷口包覆;其次中醫治療傷口的原則可以用「清熱利濕 生肌斂瘡」這八個字來總結,所謂清熱就是把熱症病因去除;利濕指的是把陰症中的濕邪排出體外;生肌斂瘡就是促進傷口生長讓它縮小;最後,中醫治療通常是內服加外敷合併治療,但是內服的藥理很複雜筆者也沒有搞懂,所以本文僅討論外敷方式。

為了達到上述清熱利濕生肌斂瘡的目的,中藥大致可分為三類:一是「膏」;二是「散」;三是「丹」。膏藥的種類繁多,但是大體是用植物油、動物油、蜂蠟、凡士林等作為基質加入植物的樹汁、樹皮或草莖加熱融取其中有效成份。很多人跌打損傷去中醫診所或國術館都貼過這種清涼、黑褐色、帶有濃厚中藥味的軟膏或硬膏。

這種膏藥製作過程必須不斷燒煮基質,大部份的細菌都無法存活,所以這些膏藥某種程度上應該算是無菌。西醫用促進傷口癒合的藥膏如美德凝膠,芙立康凝膠,藥布如Bactigras, Fucidin Intertulle等等都類似中醫這種膏藥的概念。例如美德凝膠的成份有蘆薈葉汁、洋蔥、山梨酸、玉米糖膠等等,與中藥膏用紫草、當歸、大黃、白芷、赤芍、生地、玄蔘等等來熬煮沒什麼不同。

除腐肉、吸滲液,中西醫都要做

第二類「散」,所謂散是指粉末類,中醫將散歸類在箍圍藥或摻藥。箍圍的意思是將瘡毒包圍箍緊;摻藥指把不同藥物研磨成粉,使瘡瘍壅結之毒消散。就筆者的瞭解,將乾燥的藥粉撒在潮濕的傷口或瘡膿有助於吸收多餘的滲液使傷口容易照顧,也比較乾淨。例如現在還很容易買到的廣東苜藥粉,主訴針對外傷、擦傷、爛皮、疳瘡、痔瘡、肛門炎等這類滲液比較多或比較深的傷口。西醫雖然沒有粉狀製劑,但是有一些人工皮善於吸收滲液,如海藻膠、膠原蛋白、Hydrofiber等等,其中Hydrofiber還有加入銀離子用來殺菌,這與散的概念是一致的。

第三類是具腐蝕性的藥物以「丹」為代表,如三七丹、八二丹。其它如紅油膏、枯矾(礬)粉等也是同類。三七丹就是三分氧化汞加七分熟石灰;八二丹則是八分氧化汞二分熟石灰。氧化汞比例越高腐蝕能力越強。中醫雖然沒有外科,但是也知道有些腐肉留著無用必須去除,除了使用丹或礬以外,中醫也有利用艾炙將腐肉燒死乾枯的方法。西醫除腐肉方法自然更多,與三七丹類似的硝酸銀可以將息肉灼傷脫落;與艾草針炙類似的有電燒或液態氮冷凍治療;此外西醫還有雷射、手術切除、栓塞等方法。

開放傷口不敷藥是落伍做法

綜上所述,當我們比較中西醫處理傷口的方式會發現相似處遠多於相異處,西醫有將腐肉去處的方法,中醫則有丹、礬類的藥物;西醫有促進傷口癒合減少疤痕的凝膠,中醫則有生肌斂瘡的膏藥;西醫有強力吸收滲液的人工皮,中醫則有圍箍排毒的散粉。

中西醫對傷口處理的真正差異處可能在於西醫有抗生素而中醫則無。但真的是如此嗎?中醫用的草藥有些是先天就有抗菌作用如穿心蓮、黃芪、板藍根、黃芩、黃柏等等,只是沒有把其中有效成份單獨分離出來而已;再者,抗生素的使用對傷口是否為必須?2015年6月整形外科最重要的雜誌Plastic and Reconstructive Surgery恰巧發表一篇文章,標題是「整形外科處理的傷口是否必須給予預防性抗生素?」結論出人意表,作者發現在頭頸部、皮膚、手、甚至肚皮部位的乾淨傷口是不需要使用預防性抗生素的。

由以上的辯證,我們可以說大部份的傷口中醫或西醫的敷藥方式儘管藥理和劑型有所不同,效果則是相同。可能只有在深部筋膜、肌肉、及骨骼感染需要外科手術介入並使用第二線以上的抗生素時,西醫才有一些優勢。

回到最初的問題,傷口是否要開放任其乾燥或是包紮敷藥?答案很清楚,無論中西醫都會塗抹藥膏後包紮,之所以有放任乾燥的作法筆者認為那是在資源匱乏的年代,既無西醫也無中醫,放任傷口乾燥可以阻止細菌滋生是天然的一種抑菌方式,但是乾燥的傷口同時也抑制傷口的生長復原,所以是一種傷敵一千自傷八百的作法。我們處在醫療可近性容易的時代,無論用中醫的膏、散或西醫凝膠、人工皮都比暴露傷口不作任何處理來的好。

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整型外科醫師孫雷銘

整型外科醫師孫雷銘

台灣大學醫學系畢業,
台北醫學大學醫學資訊博士,
一般整形、下巴整形、醫學資訊、傷口及疤痕的處理
整型外科醫師孫雷銘