兩年前我一位朋友年約 70 歲,感覺右肩隱隱作痛,習慣上他就找了一家國術館做推拿。他記得館長抓起他的右手,用力把他的右肩甩了兩、三下。過程中他聽到「bia」一聲,接著是一陣劇痛,右肩陡然乏力,且逐漸腫脹,甚至晚上都會痛得無法睡覺。他感覺大事不妙,就找上我。

當時我發現他的右肩十分腫脹,且摸起來熱熱的。由於痛得很厲害,動都不能動,一些肩膀的身體檢查都很難進行。我判斷肩膀裡面有瘀血,做了超音波檢查,發現三角肌下的滑液囊脹得很大,且裡面充滿積液;此外,發現脊上肌與脊下肌肌腱都已完全破裂。

超音波顯示滑液囊脹大且充滿積液,SC指肩胛下肌之肌腱。

►脊上肌肌腱破裂合併滑液囊積液。

我幫他自右肩的滑液囊抽出 30 多 cc 的瘀血,症狀有明顯改善。做了幾個禮拜復健,肩膀力道稍回復,且發炎、腫脹逐漸消失,就轉介骨科接受手術,修補破裂的肌腱。術後再接受 3 個月的復健,右肩肌力及關節的活動逐漸恢復,且不再疼痛。

 

肩膀的構造與功能

肩膀是由盂肱關節(glenohumeral joint)、肩鎖關節(acromioclavicular joint)、胸鎖關節(sternoclavicular joint)及肩胛胸壁(scapulothoracic joint)等四個關節所構成,其中最主要的是盂肱關節。

►肩膀各關節之構造

盂肱關節是由肱骨頭及肩胛骨外側的凹窩形成。因肱骨頭比肩胛骨的凹窩相對大很多,塑造了肩關節(以下均指盂肱關節)特殊的功能:1. 活動度極大,可作多方向的活動,包括前舉、後伸、側抬及內外旋轉等;2. 相對地不穩定,且容易鬆脫。

►盂肱(或肩)關節

肩膀最上方的骨頭叫做「肩峰」,意思是肩膀的最高點。肩峰由後向前延伸,與前方的鎖骨形成肩鎖關節。肩關節附近也有許多韌帶、肌肉及肌腱,其中最值得一提的是所謂的「旋轉袖」,包括棘上肌、棘下肌、肩胛下肌及小圓肌等肌腱。

這些肌腱均由肩胛骨往外延伸,附著在肱骨頭上,且與關節囊相近。由於附著在肱骨的末端,力臂很短,帶動肩膀活動的能力,並不像擁有長力臂的肌肉、肌腱(如三角肌、胸大肌及闊背肌等)那麼大,但這些肌腱另具有一些特殊的功能:1. 旋轉肱骨,這也是這些肌腱又稱為「旋轉袖」的緣故;2. 將肱骨頭往肩盂窩壓迫;3. 提供肌肉之間的協調與平衡。

►肩膀的肌肉

由於上述的功能,使得肩關節在作前舉、側抬、外旋等動作時,肱骨頭不致於撞擊到上方的肩峰。另一個重要的構造是位於肩峰及三角肌下方,旋轉袖上方之滑液囊,一般稱為肩峰下滑液囊或三角肌下滑液囊。滑液囊的功能是防止肌腱與肌肉,或肌腱與骨頭之間的磨擦。

肱骨頭(下方)及肩峰與相關韌帶(上方)擠壓肌腱或滑液囊。

常見的肌腱問題

肌腱的問題統稱肌腱病變,包括肌腱炎、肌腱破裂或斷裂。有些肌腱炎合併鈣化物的沉澱,特別叫做「鈣化性肌腱炎」。肌腱破裂若已裂成兩段或更多段,且彼此不相連接,稱為「完全破裂」;反之,斷裂的肌腱彼此仍藕斷絲連者,稱為「不完全破裂」。

由於近年來肌肉骨關節超音波儀器的進步,又將肌腱破裂的範圍分為全層(full-thickness)破裂或半層(partial-thickness) 破裂,而半層破裂者破裂的部位可能是肌腱中間、肌腱靠近滑液囊處或肌腱靠近關節處。通常肌腱破裂的部位以肌腱附著於骨頭處(此處指肱骨頭)居多。

盂肱(或肩)關節

 

肌腱病變的原因

造成肌腱病變的原因可歸納成三方面:一是肌腱本身的老化,二是結構上的問題,三是肌腱血流功供應不足。隨著年齡的增加,肌腱附著骨頭處之纖維軟骨會逐漸磨損,使得肌腱逐漸地脫離附著的骨頭。此外,血管也會老化且變得稀疏,而肌腱本身也易斷裂、崩解。

針對旋轉袖肌腱的老化,骨科大師 Neer 醫師將肩膀的肌腱病變分為三級,第一級只是肌腱發炎,沒有結疤或其他變化。此情況以 25 歲以下的年輕人居多。第二級的年齡層較大,約 25 至 40 歲,除了發炎之外,肌腱也會增厚及纖維化(即結疤)。第三級多發生於 40 歲以上的中老年人,除了一、二級的變化之外還合併肌腱的破裂。

學者的研究也發現,旋轉袖肌腱破裂者常合併骨頭的異常,如肩峰下的骨刺或肩峰變形。這些結構上的問題究竟是因或果,或是老化所致,目前尚無定論,但無可否認地,結構上的異常會進一步造成或加重肌腱的破裂。

血流功供應不足也是肌腱病變的原因之一。在棘上肌肌腱附著於肱骨頭附近,有一個血流較不足的區域,叫做臨界區(critical zone)。此區的肌腱特別容易破裂,其原因主要是血流供應不足。事實上肌腱破裂通常不是單一原因所造成的,上述三種原因可能同時並存。

 

流行病學的研究

旋轉袖肌腱破裂每年新案例為 5%至 80%不等,且所有的研究都顯示,年齡是一個重要的因素。40 歲之前,旋轉袖肌腱破裂十分罕見,而 60 歲之後則屢見不鮮。

反過來說,沒有肩痛的正常人(55 至 85 歲)也有高達 50%的人影像檢查(如磁振造影檢查)發現有肌腱破裂。也有學者認為旋轉袖肌腱破裂只是一種老化的現象,並不一定是疾病。一般認為,即使影像檢查顯示肌腱破裂,但卻無任何症狀,就不一定要治療。

 

臨床症狀及診斷

主要的症狀是肩痛及上臂痛,伴隨肌肉、肌腱無力,導致患者無法順利地做出肩膀側抬、前舉及內外旋轉等動作,但日常生活一些活動,如吃飯、穿脫衣物及洗澡等,因尚有其他肌肉、肌腱的協助,通常沒有多大問題。如果患者的肌腱問題合併滑液囊炎或五十肩,肩膀的活動範圍就會受限,且肩膀活動時也會造成疼痛。此外,肌腱破裂也會影響肩膀的運動,如游泳、投擲運動或上臂肌力訓練等,特別是運動選手。

臨床檢查可發現患者發炎或破裂的肌腱功能變差,即測試時有疼痛或無力的現象。通常肌腱發炎或半層破裂時,疼痛較明顯;完全破裂時,則以無力的症狀較顯著,疼痛反倒是輕微或不明顯;而全層破裂者,疼痛與無力均存在。

舉例來說,若是脊上肌有肌腱炎,則病人肩膀用力側抬時,就會感到疼痛;較輕微者必須再加上阻抗(即測試者用力與患者動作相對抗)才會誘發痛感。若是脊下肌完全破裂者,患者肩膀外旋的力道就會變差,但肌力測試時未必有痛感。

除了疼痛及力道變差之外,有時肩膀活動時發炎或破裂的肌腱也會受到肱骨頭(下方)及肩峰與相關韌帶(上方)的擠壓,因而在某些角度產生疼痛。最常見的是當脊上肌淺層肌腱發炎時,患者肩膀側抬至 90 至 120 度左右時就會有痛感,而 0 至 90 度及 120 度以上不會疼痛,這就是所謂的「疼痛弧」(painful arc)。

肩膀之疼痛弧

肌腱病變的診斷除了臨床身體檢查之外,還可參考影像檢查。一般 X 光檢查主要是診斷骨頭的問題(如骨折、骨刺及骨頭腫瘤等),除了鈣化性肌腱炎之外,對於肌腱病變的診斷,無多大幫助。醫師通常會建議先做超音波檢查,因診斷率高、無輻射性、費用低(健保價為 600 元)、可做動態檢查,且可在超音波導引之下從事抽吸、注射藥物等醫療處置。

超音波的缺點是對於關節盂軟骨的病變偵測率較低,對於骨頭內部的問題也無法顯現,且超音波檢查結果多少取決於儀器的好壞及操作者的技術。若是對於超音波檢查尚有疑慮,或是要進一步了解肩關節整體的構造,或是為了手術的準備,則可建議磁振造影(MRI)檢查。

►磁振造影顯示脊上肌肌腱破裂

磁振造影可呈現肩膀整體的構造,對於軟骨及骨頭的病變也可一目了然,但其缺點是價錢太高(健保價 6,000 元),無法做動態檢查,也無法用磁振造影來引導治療。要提醒的是,有不少人超音波或磁振造影檢查發現肌腱破裂,但卻無任何症狀(當然也不需治療)。因此,影像檢查必須與病人的症狀及臨床身體檢查配合才有意義。

 

肌腱病變的治療

治療可大略分為手術治療及非手術治療。對於年輕(尤其是運動員)且肌腱完全破裂或全層破裂者,一般建議採用手術治療,因嚴重破裂的肌腱很難自癒。但老年人或身體狀況不佳者,考慮到手術的風險,即使是完全或全層破裂者,也不一定採用手術治療。

手術治療又分為傳統手術及關節鏡手術。手術的選擇係依照醫師的經驗及醫院的設備而定。通常關節鏡的傷口較小,恢復似較迅速。除了修補破損的肌腱之外,若合併肩峰下方的骨刺或肩峰形狀異常會妨礙肩關節活動者,醫師也會施行肩峰成形術(acromioplasty)。

術後數週傷口逐漸癒合、疼痛減輕之後,就要盡速進行復健運動。初期以被動式運動(即肌肉不用力之關節運動)為主,術後四週後肌肉才開始練習用力。一般整個復健過程需要 3 個月。

對於肌腱炎、肌腱半層破裂者一般採用復健、注射及口服止痛劑或非類固醇消炎止痛劑。腸胃不佳或無法耐受藥物副作用者,亦可使用止痛藥膏或貼布。若肌腱炎之部位為肌腱附著骨頭處(或稱接骨點),則可注射 1 至 3 次少量局部類固醇;其他部位之肌腱炎或肌腱破裂者,不宜施打局部類固醇(易引起肌腱破裂),但近年來有人發現在肌腱破裂處注射玻尿酸或高濃度血小板血漿 (platelet-rich plasma,PRP),可加速肌腱之癒合。

►脊上肌肌腱接骨點之注射

復健治療通常使用熱療(如熱敷、短波、治療性超音波等)、電刺激或低能量雷射等物理儀器,合併肌腱按摩、肌力訓練、牽拉及關節運動,其目的是減輕疼痛、增進肌肉力量、改善關節活動度及提昇局部血流,使受傷的肌腱儘速癒合。

►肩膀的運動治療

由於旋轉袖的肌腱在結構上與關節囊相近,一旦受傷、發炎之後,很容易波及鄰近的關節囊,演變成五十肩。因此,除了肌力訓練之外,肌腱、肌肉之牽拉訓練及關節運動也是必要的。

(封面圖片來源:Christian Spinelli via photopin cc

 

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復健科主治醫師謝霖芬

復健科主治醫師謝霖芬

財團法人新光吳火獅紀念醫院復健科主治醫師,
私立天主教輔仁大學醫學系專任講師,
台大醫學院兼任講師,
台灣復健醫學會理事,
台灣復健醫學會推廣委員會主任委員,
台灣脊骨矯治醫學會學術委員會主任委員,
台灣復健醫學專科醫師、風濕專科醫師
復健科主治醫師謝霖芬