本文是迴響-『國際糖尿病聯合會報告糖尿病負擔正向發展中國家轉移』,文中與影片中出現許多第三世界貧窮國家的專家向全球提出呼籲,每五個人,四個人將會出現糖尿病,看來會不會危言聳聽?那不是富貴病嗎?怎麼會在戰亂、貧窮與傳染病橫行的地區流行呢?

糖尿病不是富貴病,它會出現在任何階層,無論富裕或貧窮,無論已開發的歐美第一世界,或新興工業國的金磚四國,或是第三世界的回教,非洲地區都無一倖免,而且每一個國家都有流行率上升的困擾,過去國人較注重家族病史,常有人問道:我家又沒有糖尿病,我應該不會得糖尿病,怎麼會是我得?其實民眾忽略了全球與自己生活形態的改變,家族遺傳因素只占致病機轉的25%,生活型態因素卻占了致病機轉的75%,所以雙親或祖先有糖尿病,當下自己沒有糖尿病,可能為自己沒有其他生活形態的致病因素,或是很久(或從來)未檢查,糖尿病已經悄悄依附過來,自己大意未查覺些微症狀,或是醫師曾經提出警語,但是自己不懂或逃避的心理,把這情資壓到最底下,『給忘了』,這兩種人比自己承認已患糖尿病的還多,是各國防治糖尿病最不易使力的死角。

當我是學生時這些糖尿病的複雜,又多樣糾結的問題深深吸引著我,當時國內沒有完整資料,不過在1980年第一年住院醫師時,看到美國地理雜誌,報導中國大陸的新疆流行率才0.1%,上海高達1.0%,台灣流行率已經數倍於大陸,雖然沒有做人種與人口結構,與男女調整,但是已經給我初出道者一個環境因素的暗示,一直想去歐洲學習,所以畢業後就去考德國聯邦政府的獎學金,德國的糖尿病當時比起我們正在起步,有長足的基礎建設,比如民眾對於疾病的認識較多,得病後逃避的心理比起當年台灣少,得病心理反應健康的人較多,社會對糖尿病很方便友善,有各式食物的麵包單位標誌,健保給付糖尿病中心一周的糖尿病密集衛教,1985年我回國服務於榮總,就在我診間前公布演講題目,照時間軌病人上課,得到病人很大迴響,後來在陽明發揚光大,進而在90年代,成為市立醫院公共衛生補助款撥款的考核依據。

這期間我在1991年6月20-23日,參加世界衛生組織(WHO)在華盛頓特區,參與國家糖尿病防治學術研討會(symposium on national diabetes control programs)時,當時的資料已經指出:國家無論開發的前後,1980年代糖尿病已經是全球各國數一數二耗費衛生資源的一個病了。衛生署在近年來粗估也指出直接健保對糖尿病及各項合併症的支出也逾一成,全國十大死亡原因上升也是最快爬升,台北市政府衛生局所主導的台北市糖尿病共同照護網,自2002年成立至2007年,經過委員討論後每年皆有照護指引出版,其目的是能對網內外的工作人員臨床工作有所參考,我當召集人決定每年年初ADA美國糖尿病學會在diabetes care出版的付冊,Clinical Practice Recommendation為藍本,完整記述糖尿病評估與治療,各位可以在衛生局或書田診所的網頁,看見全文,但指引並非萬能,現代醫學會陳述事實,但對於如何達到目標,例如A1c糖化血色素要愈正常愈好,但卻無法敘述如何達到的詳細辦法,一方面目前研究完成的實證醫學仍然不足,另一方面醫學本體牽涉太過複雜,而治療又需要客製個別化,這就不是指引可以盡全功。更由於無法每日更新,醫生治病仍應依病人病情,查詢最新網路醫學文獻及資料,諮詢相關專家,面對每個病人時,仍應依病人文化、教育、、個人需求、合併疾病、併發症、年齡以及身心障礙,尤其個人價值與喜好加以個人化,修飾其目標及策略,作控制指標修正。因糖尿病學浩瀚無涯,有許多未定及爭論之處,非個人所能盡述,從國際學術網站,如國際糖尿病聯盟 http://www.idf.org/home,美國糖尿病學會http://care.diabets.journaks.org ADA在diabetes care出版的學術網站, 加拿大糖尿病學會學術網站http://www.diabetes.ca,日本糖尿病學會學術網站 http://www.jds.or.jp,中華民國糖尿病學會學術網站http://www.endo-dm.org.tw,也可以一窺全貌。本文以最新的2010年美國糖尿病學會治療指引為參考文獻寫成。

新診斷下我如何知道有糖尿病?

唯一能告訴您的是醫師,或者說新陳代謝科醫師,因為術業有專攻,每天只看糖尿病的,又接受訊息也以糖尿病為中心,所以診斷與治療比較跟得上近年的進步。過去一些宣導太過強調三多症狀,其實在我台北市士林與北投的研究,新發生病例有典型三多得不到2成,在臨床上門診治療中的病人,如果血糖像降到治療目標糖化血紅素(A1C) 7.0%以內,也一樣鮮有三多,所以早在1970年代,我還是學生時候,美國的魏斯特教授就在他寫的糖尿病書中指出,所以診斷是交給實驗試驗血,醫師判讀,血漿糖是醫檢師在靜脈抽血置入於裝有抗凝劑試管,離心後以酵素法檢驗含有多少葡萄糖,是最近20年來很特異性的方法。

(1)過去A1C則因受血球及系統疾病等影響,不能當作診斷工具,但是由於全球糖尿病的流行率上升,使得接近糖尿的病人越來越多,每一年的發生率也也上升趨勢,空腹血漿糖抽了一次,得到黃燈的機會很大,還要再抽五次的75克口服葡萄糖耐受性試驗(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT),勞民傷財。所以2010年已經修改為第一診斷工具是A1C,個人依照文獻與臨床經驗,近10年來對於持續追蹤的糖尿病候選人,以A1C大於等於6.5%為糖尿病,以免病人受75克口服葡萄糖耐受性試驗之苦。對臨床病人診斷或流行病學研究都有很大助益,簡單的定義減少因流程兩次而流失個案。

(2)空腹血漿糖≧126mg/dl,空腹定義為:早上檢查前至少8小時未進食物和除開水以外的飲料。也可確定診斷糖尿病。1997年美國糖尿病學會專家委員會發布糖尿病診斷增加本項,從140 mg/dl降到126mg/dl,當年目的也是避免再抽五次的75克口服葡萄糖耐受性試驗,對臨床病人診斷或流行病學研究都有很大助益,簡單的定義減少因流程兩次而流失個案。空腹血漿糖檢查是優先的診斷試驗,因為便宜快速,而且若隨機血漿糖濃度≧200mg/dl且同時併有糖尿病相關症狀,可確定診斷糖尿病。

(3)未懷孕成人檢查75克口服葡萄糖耐受性試驗(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT),第2小時血漿糖濃度≧200mg/dl,則確定有糖尿病。正常仍定義為:正常血糖值定義為空腹血漿糖濃度 ( fasting plasma glucose, FPG) 70 – 100mg/dl。口服葡萄糖耐受性試驗(oral glucose test, OGTT)第2小時血漿糖濃度< 140mg/dl。

黃燈區的候選人

2004年美國糖尿病學會提出”前糖尿病( prediabetes)”觀念,凡是血糖介於正常與糖尿病之間,又分別為空腹血糖偏高(IFG),及葡萄糖耐受性不良( IGT ),空腹血糖偏高(IFG)和葡萄糖耐受性不良( IGT ),都是將來發生糖尿病及心臟病的危險因子,所以專家群有點未雨綢繆,但是2010年又撤回,似乎反省到反應過度,使用了糖尿病這字,今年改為將來有較高風險得糖尿病的人(increased risk for future diabetes)。prediabetes這個名稱在台灣引起很多的討論與誤解,維基百科英語解說為只符合糖尿病診斷條件的部分條件,是界於糖尿病與正常的灰色地帶,我國學會稱它為『前期糖尿病』,於2009年台灣醫界雜誌也有旅美的醫學人文家專文討論,個人在台北市召集的糖尿病防治手冊上,譯成『血糖偏高』,因為它是一群未知的症候群,而且是黃燈區,譯成『前期糖尿病』就等於把為罪的輕病,帶上死刑的帽子,外行民眾以及法學專家與保險公司,都繪加以標籤,以美國而言就會損害5000萬人的利益。拉丁文pre是之前,diabetes是糖尿病,讀者很容易了解為何我不用『前期糖尿病』,因為原文指的是紅燈(糖尿病)之前。我也清楚記得在我實習醫師那年,我對糖尿病診斷標準的翻新1978年年底的討論,因為飯前140 mg/dl,與飯後200 mg/dl似乎是一個較清楚的流行病學切點,雖然105 mg/dl以上心臟病都一樣比正常人上升倍增,以糖尿病視網脈的併發症當一個特異的指標,卻在140 mg/dl以上才明顯,於是切在140 mg/dl,就這樣被決定下來,人類文明進步是滴滴,每一個病都是全球專家接踵投入,才會有每一年實證醫學的進步之前美國每一家醫院都有自己的一套診斷標準,人類當時所知有限,但是有否糖尿病對個人而言,是保險與權益等的損失,所以我當時對於醫學的多專業性留下深刻的印象,也史的一學的傳承,經過討論對後輩的影響無遠弗至,當年我不贊成『前期糖尿病』,今天美國糖尿病的新指標就是一樣的精神貫徹下來,不標籤化未病者,但是卻要積極治療該病人各個心血管病的危險因子。

(1)空腹血糖偏高(IFG): 空腹血漿糖濃度(Fasting Plasma Glucose,FPG)100-125mg/dl之非糖尿病個人定義為空腹血糖偏高。空腹血糖偏高(IFG)是2003年美國糖尿病學會專家委員會修正及增加的名目。

(2)葡萄糖耐受性不良(IGT): 若OGTT第2小時血漿糖濃度介於140至199mg/dl之間,則可確定有葡萄糖耐受性不良 (IGT)。

新陳代謝科主任洪建德

新陳代謝科主任洪建德

高雄醫學院醫學系醫學士,
德國邁茵茲約翰固騰堡大學醫學博士,
美國約翰霍普金斯大學公共衛生學院衛生財務及管理碩士,
現任尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所新陳代謝科主任,
前台北榮總醫院內科部專科醫師,
前台北市立陽明醫院新陳代謝科主任,
前台北市立聯合醫院新陳代謝科主任,
前台北市立聯合醫師老年醫學中心召集人,
國立陽明醫學院內科學兼任副教授,
內科、內分泌及新陳代謝、老年醫學、肥胖醫學專科醫師,
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