一位25歲年輕小姐，主訴數星期來近距離閱讀困難，自行照鏡子檢查時，赫然發現兩眼瞳孔大小不一，擔心有眼部或腦部問題，遂至眼科門診求醫。

如果瞳孔不等大的程度在昏暗光線下較為明顯，可能是生理或交感神經系統出了問題。約有20％的人，其瞳孔大小天生就不一樣，除了大小不一外，瞳孔收放自如，功能完全正常，我們稱之為生理性瞳孔不等大。

交感神經系統主要在處理緊急狀況時的反應，因此包括，瞳孔放大、眼皮上揚、眼睛外突，並且會使臉部排汗，這些作用可使眼睛接收更多外在訊息，並且處於備戰狀態，即所謂「怒目圓睜」，當交感神經系統有障礙時，就會發生患側眼皮下垂，瞳孔縮小，眼球內縮，合併半邊臉不出汗的症狀，統稱為霍納氏症候群，發生的原因包括血管病變、腫瘤、外傷等，特別值得一提，有一種生長於肺炎的肺癌，會往上侵犯交感神經叢，但胸部ｘ光片有時會因為鎖骨阻擋反而不容易看出來，若產生霍納氏症候群，要注意肺部有無病灶存在。

相反的，如果在光亮環境下，瞳孔大小差異更大的話，是屬於副交感神經系統的問題，常見的原因包括僵直性瞳孔，第三對腦神經麻痺，以及藥物所引起。

僵直性瞳孔，百分之八十發生於單側，百分之七十發生於女性，患側瞳孔擴大，對光線刺激沒有反應，並且有近距離閱讀困難的現象，所幸大部分的患者可在數月內自行緩解，若症狀十分困擾，可短期點用低濃度縮瞳劑加以治療。

第三對腦神經麻痺，除了引起瞳孔擴大以外，當合併眼瞼下垂，以及眼球運動障礙，發生的原因包括感染、血管病變、腫瘤以及外傷等。

藥物所引起的瞳孔不等大，最常發生在家中有小朋友點用治療近視的藥水，發生的原因可能是誤點，或是手沾染了藥水去揉眼所導致，目前治療近視的藥水，其功用主要在於睫狀肌麻痺，但瞳孔散大是其副作用。此外，眼睛的外傷，有時會傷及瞳孔的括約肌，也可能是兩眼不等大的原因之一。

在面對兩眼瞳孔不等大的問題時，最重要的，必須先做完整的眼部檢查，例如眼瞼是否下垂？眼球運動是否受阻？這樣才能提供重要的線索做為診斷的參考，進一步再有系統的依賴一些特殊的檢查，有如偵探辦案一般，抽絲剝繭，獲得最後的解答，並加以治療。