The guidelines for clinical practice in Taipei Diabetes combined care network 2007

前言

1991年6月20-23日參加世界衛生組織(WHO)在華盛頓DC及巴爾第摩國家糖尿病防治學術研討會(symposium on national diabetes control programs)[1] 時，當時的資料是無論開發的前後，1980年代糖尿病已經是所有國家數一數二耗費衛生資源的一個病了。衛生署在近年來粗估也指出直接健保對糖尿病及各項合併症的支出也在一成左右，全國十大死亡原因上升也是最快爬升，台北市政府衛生局所主導的台北市糖尿病共同照護網，自2002年成立以來，經過委員討論後每年皆有照護指引出版，其目的是能對網內外的工作人員臨床工作有所參考，每年年初ADA美國糖尿病學會在diabetes care出版的付冊，Clinical Practice Recommendation為藍本。2007年　美國糖尿病學會ADA Clinical Practice Recommendation臨床指引[2]，新增: 起始時第2型糖尿病的治療及之後的調整，重大事故的準備，神經性病變的藥物治療，Celiac病；大幅修訂 ：完整糖尿病評估的項目，醫學營養治療，指引並非萬能，我們常常會陳述事實，但對於如何達到目標，例如A1c糖化血色素要愈正常愈好，但卻無法敘述如何達到的詳細辦法，一方面實證醫學不足，另一方面太過複雜及個別化，非指引可以盡力。由於無法每日更新，仍應依病人病情，查詢最新相關文獻資料，諮詢相關專家，日後每個臨床人員面對病人時，仍應依病人文化、教育、喜好、個人需求、合併疾病、併發症、年齡以及身心障礙加以個人化，修飾其目標及策略，作控制指標修正。因糖尿病學浩瀚無涯，非個人所能盡述，有許多未定及爭論之處。從WHO、IDF到各個學會仍然有增無減，請各位先進不吝參訪各國國際學術網站，如國際糖尿病聯盟 http://www.idf.org/home，美國糖尿病學會http://care.diabets.journaks.org ADA在diabetes care出版的學術網站， 加拿大糖尿病學會學術網站http://www.diabetes.ca，日本糖尿病學會學術網站 http://www.jds.or.jp，中華民國糖尿病學會學術網站http://www.endo-dm.org.tw ，以窺全貌。

美國糖尿病學會，依研究實驗的方式、執行全面化、隨機控制，分實証為A、B、C、E四級，Ｅ級是專家共識或臨床經驗，本文引用其分類。

表 1— 2007年版臨床治療指引實證分級

實證分級 內容

A 明顯的證據，來自執行良好、全面、隨機的對照實驗，具有很強實證功效（power），包括

• 來自執行良好的多中心證據。

• 來自具品質分級的 metaanalysis 。

• 令人信服的非實驗證據，就是在牛津大學實證中心所發展的全有或無法則。

支持證據來自執行良好的隨機的對照實驗具有足夠的統計功效，包括

• 來自一個或多個單位良好執行的證據。

• 來自一個具品質分級的metaanalysis。

B 支持證據來自執行良好的世代研究

• 證據來自執行良好的前瞻性世代研究。

• 證據來自執行良好的世代研究的metaanalysis 。

支持證據來自一個執行良好的case control study

C 證據來自對照不良或無對照研究

• 來自有一個或多個方法上缺陷，且能引起這個結果不真的證據。

• 證據來自觀察具高度偏差 bias 可能性的研究（例如個案系列與歷史上對照）

• 來自個案系列或個案報告。

雖然證據互相矛盾，但偏向推薦。

E 專家共識或臨床經驗。

臺北市糖尿病共同照護網委員兼指引召集人 洪建德 謹識 中華民國96年冬至夜

壹、照護指引之價值、任務、目標及指標

價值 任務 目標

價值(value):隨著生活型態改變，各種慢性病的盛行率逐年增加，糖尿病即是一種十分普遍的慢性病，十多年來糖尿病為臺灣地區十大死因第四位，而且死亡率仍在逐年昇高中；他已成為已開發、未開發、以其開發中國家共同的衛生課題，除了造成生命的損失，糖尿病更以其各種急、慢性併發症，如糖尿病酮酸血症、高血糖高滲透壓症、低血糖、各種感染、心臟病、視網膜病變(導致失明)、尿毒症、神經病變、陽萎以及足部壞疽等等，所造成的難以估計的失能、殘障、生活品質低落等併發症。這些併發症可以透過良好的糖尿病治療，和有效的衛生教育，加以事先預防，可延緩其發生和惡化。所以衛生單位希望藉著建立糖尿病一致性的治療準則及執行期程、執行方法、流程指標、轉診機制、評估管理模式等，來讓每個市民病患達到一致的醫療品質。透過專業的全人照顧，帶來幸福的市民，出現健康的城市。

任務(mission):治療需要建立治療目標、評估治療品質的方法與機制，且用心發現自我照護訓練與積慮不足之處。隨時參考相關文獻，一本實證醫學的原則日新又新。雖然近年來大型長期研究顯現直到5.5%的A1C仍然對心肌有保護作用，這雖然已經顯出目前醫學的極限，但是不能因為目前的醫學做不到而看不到正確的方向與願景。因為經濟的發展，社經、文化、教育、族群間就有可能產生健康不等性(health disparity)，白衣天使的任務就是要彌平這種不平等unequity，尤其市醫醫療團隊更負有此任務，因此市醫新陳代謝科，繼續過去各自在各個角落耕耘的傳統，在衛生局的領導下，發揮倡導advocacy、教育訓練 education and training、門住診服務service、社區outreach 多面向全人服務。

目標(goal)：

（一）短程：糖尿病照護指引，訓練各醫療專業人員，並取得認證，推廣各醫療院所，執行健保局全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫，並依病人文化、教育、喜好、個人需求、合併疾病、併發症、年齡以及身心障礙加以個人化，衛生局收集資料統計分析，回饋追蹤改善。

（二）中程：更新糖尿病管理模式，減小共同照護網醫院間差異，並建立家庭醫科或一般科:如社區執業醫療群，如何發現治療不理想，如何轉介的機制。

（三）長程：評估全臺北市糖尿病病人，所接受的治療品質，經濟效率，發展病人對治療服務的期待，最後再來考量公告比較治療結果。

二、指標如以下：

（一）流程指標

1.體重、血壓測量率：每次就診測量

2.血糖檢查率：每次就診測量

3.A1C檢查率：每2-6個月監測1次

4.血脂肪(TG、Total-CHOL、LDL- C、HDL- C)檢查率：正常者每1年監測1次，異常者每3-6個月監測1次

5.肝腎功能(BUN、Cr、GOT、GPT)檢查率：正常者每1年監測1次