「正常眼壓型青光眼」指的是一群有典型青光眼視神經病變,但是眼壓測量值卻總是介於一般所謂的「正常範圍」。

以前用「低眼壓型青光眼」這名詞,後來發現他們眼壓不見得是很低,因此改用「正常眼壓型青光眼」。但是「正常」二字,有時候又讓病人誤解,認為這是一種正常的現象。民眾要認清,「正常眼壓型青光眼」依然是如假包換的一種青光眼,也是會造成許多人失明。

以前醫師遇到「正常眼壓型青光眼」,只能兩手一攤,認為無計可施,因為眼壓已經在正常範圍內,只能讓病人慢慢陷入失明的窘境。自從新的研究顯示,「正常眼壓型青光眼」眼壓雖然正常,但是如果將眼壓再降低 30%,大多數病人的視神經病變就不會再持續惡化。因此降低眼壓對罹患「正常眼壓型青光眼」的病人,仍然是有助益的。

 

如何診斷?

只有以眼壓高低做為青光眼診斷唯一的依據,讓診斷青光眼看起來是很簡單。當眼壓正常也可以是青光眼時,醫師就開始尋求其他診斷方法。後來漸漸了解,任何數字的眼壓值,其實都可能造成青光眼的視神經病變。

青光眼會造成典型的視神經病變,以及相對應的視野變化缺損。如果視野有缺損,但是視神經盤相對看起來還好,可能要考慮腦下垂體腫瘤、多發性硬發症、或其他血管性或神經性造成的腦部病變。尤其是兩眼眼壓相當,但卻只見到一眼的視神經病變,通常要考慮以前是否使用過類固醇;眼睛以前接受過任何手術;眼睛或頭部曾受過撞擊或外傷;是否接受過大手術、或曾經任何原因造成的大量失血;兩眼屈光狀態差別很大,而影響視神經盤的外觀與視野變化。天生的視神經盤異常,也需要列入鑑別診斷的名單。

眼壓的變化有晝夜的不同,因此在不同的時段,多測量幾次眼壓,也有助於了解眼壓是否真正都落於正常範圍內,還是眼壓升高時都沒有被偵測到。一般來說,眼壓是半夜或一大早的時候最高,但是這通常不是病人就診的時刻。

►通常眼壓是半夜或一大早的時候最高。

 

另外也要測量中心角膜的厚度,因為中心角膜的厚度較薄,測量眼壓時會低估真正眼壓值。尤其最近盛行的雷射近視屈光手術,就是藉著將角膜厚度削薄,達到矯正近視的目的,但是同時也造成眼壓測量時會低估了眼壓值。因此眼壓測量值和近視手術前的眼壓值相比較,會低了許多。但是真正眼內的壓力並沒有降低。

►中心角膜厚度測量。中心角膜的厚度較薄,測量眼壓時會低估真正眼壓值。

 

►雷射近視屈光手術將角膜厚度削薄,同時也造成眼壓測量時會低估了眼壓值。

什麼時候需要開始治療?

治療與否,每個醫師有不同看法。有些醫師建議應該立刻著手治療,有些則持觀望態度。有些專家建議先追蹤、不治療,一直到看見有青光眼的特殊變化,或視神經盤出血,再開始治療。因為有一半被診斷為「正常眼壓型青光眼」的病人,在不治療的情況下,經過5年追蹤,仍然沒有觀察到惡化的現象。

►視神經盤出血是一個青光眼惡化的警訊

每半年一次的追蹤,依照每位患者病情的不同,可能要包括視力、視野、和視神經檢查。沒有惡化則持續觀察;若追蹤過程中發現有變化;或診斷時,視野缺損部分已經快要危及中心的視力,則多數醫師會建議應該開始治療。

►「正常眼壓型青光眼」視野缺損部分已經快要危及中心視力,則多數醫師會建議應該開始治療。

 

很多檢查儀器只顯示視神經是否異常,但是無法告訴我們是什麼原因造成的異常。因此多做檢查不一定有幫助,最重要還是要依賴眼科醫師豐富的臨床經驗。例如儀器多數無法區別視神經盤偏向蒼白,還是典型青光眼的視神經盤凹陷。但是視神經盤蒼白偏向是腦部疾病或血管性的因素造成的,而不是青光眼。經驗豐富的眼科醫師,則使用基本的眼底檢查,就可以區分是否為青光眼的視神經病變。

►左邊的視神經盤偏向蒼白,沒有明顯凹陷 。右邊則是所謂青光眼的視神經盤凹陷。

 

►眼科醫師使用基本的眼底檢查,就可以區分是否為青光眼。

 

當視野呈現的不是青光眼典型變化,而是暗示腦中病變的可能性;或者視神經蒼白的程度超過凹陷的程度;兩眼視神經傷害嚴重程度相差很大,這都要考慮尋求青光眼以外的其他病因,或照會神經方面專家,從事進一步的檢查。
「正常眼壓型青光眼」的治療原則,相同於原發性隅角開放型青光眼。選擇用藥的原則要看降眼壓的效果是否足夠,以及病人的耐受度。病人的目標眼壓,常常需要很低,或甚至保持在個位數的眼壓值,才足以使青光眼視神經病變進行減緩或停止。

致病機轉

「正常眼壓型青光眼」的致病機轉,目前還沒有完全明白。病患可能擁有一個比較脆弱的視神經,加上全身造成血流不足的各種原因火上加油。「正常眼壓型青光眼」有時會伴隨其他全身性的疾病,必須診斷出來、及時治療,視神經的病變才不會持續惡化,這些原因包括貧血、心律不整、甲狀腺內分泌的問題、自體免疫系統失調、以及偏頭痛等等,找出這些全身性的病因,同時配合降低眼壓的治療,才是「正常眼壓型青光眼」完整的治療計劃。

結  語

任何數字的眼壓值,都可能造成青光眼的視神經病變。雷射近視屈光手術後的眼睛,眼壓測量值往往是被低估的。降低眼壓對「正常眼壓型青光眼」,仍然是有助益的。    

(圖片來源:HORIZON via photopin cc

眼科部主治醫師王清泓

眼科部主治醫師王清泓

台灣大學醫學院附設醫院眼科部主治醫師,
台灣大學醫學院兼任助理教授,
經歷
台灣大學醫學院附設醫院眼科部住院醫師、總醫師,
美國Hamilton Glaucoma Center, UC San Diego研究員,
中華民國眼科醫學會秘書長,
學歷台灣大學醫學院醫學系醫學士,
台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士
眼科部主治醫師王清泓