上期本欄提到台灣的醫學院的最後一年（七年級或學士後的五年級）的實習醫師即將廢止。畢業後接受一種台灣特有的醫師訓練新制度。新制度將現今七年制（6＋1）的醫學系，改制為6年，而五年制的學士後，四年就可畢業，都減少1年。

本來畢業前的1年實習醫師，變成畢業後 2 年的臨床醫師訓練。醫學院在學年數，減少 1 年（ 6 或 4 年），但醫師的養成，改制後反增加1年（6＋2 或 4＋2）。把從前最後一年的實習醫師制度，延長為畢業後 2 年的臨床訓練，主要仍在各大科輪流的臨床訓練。

對新制度的改變，如何規劃，我不知道詳情，也不知道為何，當然沒資格討論其優劣點及對以後影響的好壞。在台灣的一些醫學中心，較多數的教授們，認為比起國外的專科訓練制度，台灣「開倒車」。

我想其中的一點最重要的考量，可能是台灣最近選擇將來行醫科別的住院醫師有「四大皆空」現象。所謂的「四大皆空」就是內、外、婦產、兒四大科乏人問津。我有點懷疑，設立新臨床訓練制度的最主要的原因，可能是四大科的住院醫師不夠，需要住院醫師。新畢業生多做1年又主要在此四大科加上急診科輪流訓練，可補充住院醫師缺乏。當然以後這五大科的主治醫師會跟著減少，最近接到衛生署延攬旅居國外專科醫師返鄉服務的信。

信中說台灣內、外、婦、兒、急診科呈現成長趨緩，這五大專科醫師人力供應有不平衡的現象，要延攬旅外這些專科醫師返鄉服務，尤其到偏僻地區。為什麼這些一向是最熱門的四大科會變成如此不堪的地步？人口結構的變化可以解釋小兒科及婦產科的需要量減少，按照人口調整後，連最大的醫學中心都招不足這兩科的住院醫師。人口的結構變化，日本及歐洲都類似，但招不足這兩科的住院醫師，據說台灣的問題嚴重得多。

有人歸罪於科技進步，台灣科技不會比歐美高，這原因不應是導致台灣的「四大皆空」醫療的重要因素。最主要的，我仍想是下面會討論的醫療給付。雖未去找數據來探討，只以自己國外的經驗，以及跟朋友、同事探問，這種四大或稱五大皆空的醫療問題，好像只有台灣有，或說這問題台灣最嚴重，有的國家只有 1、2 項或稍不足，不像台灣的五大皆空。有位朋友甚至說是台灣 unique（特殊、獨有）的醫療現象，別的國家沒有。

醫療糾紛國外都有，美國糾紛的賠償的問題遠大於台灣，其他國家的醫療糾紛的厲害性大概仍不輸台灣。台灣的醫療糾紛把醫師「刑事化」一項，在美國沒有，更是美國的台籍醫師經常談論的焦點。「刑事化」相當地令我們國外的醫師恐懼而裹足不敢回台服務於五大科的一大原因，尤其台灣檢察司法制度，沒陪審制度，靠法官的自由心證，另外檢察官還可以「教訓」人。

一想到不少抱著理想及熱誠的學者們，10 幾年前開始回台服務，慘遭「莫須有」的司法案件。聽美國台籍醫師們談這衛生署的延攬，不少人就擔心同樣的事情可能發生於他們身上。上幾期談過台灣的醫病關係，兩方的互信程度低迷，就是小心行醫，醫療糾紛仍很有可能找上門的機會。若稍有糾紛就變成「罪犯」，以後連回美國的行醫的執照都可能出問題。

內、外、兒、婦產及急診醫學科是第一線的基礎醫療照顧，這些科若缺醫師，應該是很嚴重的問題。採用延長「實習醫師」為2 年或延攬旅外醫師返鄉絕不能解決問題，是否更應該深入探討。「四大皆空」現象是台灣 unique 的，台灣健保給付問題大概也是 unique。

健保的給付制度，我不懂，無法置評。台灣政府很自豪健保制度，國外的聲評也很高，民眾的滿意度據說是是政府各項施政中最高的。可是四大皆空的醫療現象，實施健保以後，漸出現的現象，而且越來越嚴重，兩方雖未必有因果關係，但會漸產生這問題，大概有關聯的因素存在。

上期也談到醫學院的教師們大都認真教學，可是聽同樣的老師們談到訓練出來的醫師們，仍有非常令人困擾的行醫行為。上期我認為給付制度可能是最重要的原因，那時談影響醫師行醫行為最重要的因素是給付及身教兩大項。

如上討論，台灣的醫療品質以及四大皆空的醫療現象，是回台灣幾個星期最常聽到的討論，當然我的接觸對象較多醫界人士，我沒有親身的經驗，可能會有偏見或錯誤，也可能「旁觀者清」。產生上述這些問題的原因很多，給付方法可能是最大的癥結所在，多去探討健保的給付制度，最有可能改進。

（封面照片來源：surroundsound5000 via photopin cc）