許多在門診的病患常主訴身上有難纏的乾癬,往往羞於見人, 且在生活上造成困擾。冬天對於乾癬的患者是難熬的季節, 隨著冷風颼颼吹拂,身上皮屑也跟著紛紛掉落。事實上,許多乾癬患者不只飽受皮膚症狀之苦, 高達 40% 乾癬性病患同時也會合併關節發炎而來門診檢查, 結果發現是常被容易忽略的「乾癬性關節炎」。

 

什麼是乾癬性關節炎?

乾癬性關節炎,顧名思義,是一種與乾癬相關的發炎性關節疾病。乾癬,又稱作牛皮癬,是一種非常難治療又非常困擾著生活品質的以皮膚表現為主的全身性免疫疾病,因此也會有關節炎等全身性病變。乾癬性關節炎與類風濕性關節炎是不同機轉的免疫疾病,也有著不同的臨床表現與疾病發展過程。

雖然乾癬性關節炎一般說來病程大多是良性進展,但仍有少部分患者發展為嚴重而持續的「損毀性關節炎」。
乾癬性關節炎不同於骨關節炎或是類風濕性關節炎,乾癬性關節炎有其自身特點,其中最主要的是關節發炎好發在遠端指(趾)間關節,傾向於非對稱性;乾癬性關節炎常常也伴有脊椎關節炎、類風濕因子陰性、與HLA-B27 相關、以及許多關節外表現等等的特徵。

乾癬性關節炎精確的盛行率目前不清楚。以台灣而言,健保資料庫中,每年乾癬就診人數約為 0.2%。國外研究發現乾癬患者合併關節炎約為 7~42%,而男女性別對疾病發生並無特別差異性。

發病的可能原因

乾癬性關節炎的確切病因不明。目前認為遺傳因素、免疫因素以及環境因素是發病的重要因素。

(一)遺傳因素:乾癬以及乾癬性關節炎具有家族群聚性。家系調查發現患者的一級親屬比一般人群更易發生乾癬或乾癬性關節炎。同卵雙胞胎中疾病的共患性也說明了遺傳易患性。攜帶 HLA-B7 和 HLA-B27 的乾癬患者最終容易產生關節炎。

(二)免疫因素:乾癬性關節炎的皮膚和關節的病理變化是炎症反應,是透過自體免疫機轉所藉導的。許多免疫細胞(樹突狀細胞、單核細胞、淋巴細胞)皆參與此機轉導致發炎;患者血清也可發現抗上皮角質蛋白與抗細胞角質蛋白的抗體,皆證實免疫反應是致病的重要機轉。

(三)環境因素:感染、創傷等等的環境因素,也發現與乾癬性關節炎的致病相關。

 

有哪些臨床表徵?

乾癬性關節炎是一種具有關節與關節外表現的系統性發炎疾患。通常成隱匿性發病,但也可能急性發病。

乾癬性關節炎依關節表現可分為5種臨床類型:(1)遠端指間關節炎型;(2)毀損型關節炎型;(3)對稱型多關節炎型(常與類風濕性關節炎不易區分);(4)非對稱寡關節炎型;(5)脊柱關節炎型。

乾癬性關節炎的其他關節相關表徵包括:指(趾)炎、腱鞘炎以及附著點炎。

乾癬性關節炎的關節外特徵最主要的是典型尋常性乾癬皮膚病損。膿皰型乾癬與紅皮病型乾癬也與乾癬性關節炎相關。但值得注意的是,乾癬皮損的嚴重程度與關節炎的嚴重程度並無相關。另外,指(趾)甲病變,包括甲面凹陷、甲面剝離等,都是乾癬性關節炎具有特色的皮膚相關表徵。

乾癬性關節炎也會侵犯眼睛,主要表現為虹彩炎或結膜炎。少數病患在疾病晚期會出現主動脈瓣閉鎖不全。

 

診斷和治療

乾癬性關節炎是臨床診斷的自體免疫疾病,目前並無特定的診斷及分類標準。當乾癬病患併發關節炎發作即可診斷。但是因疾病病程的不同,常容易與其他類型關節炎混淆,因此,詳盡的病史詢問、理學檢查、血清學檢查、放射學檢查、以及仔細尋找可能隱藏的乾癬皮損,對診斷乾癬性關節炎非常重要。

乾癬性關節炎是一種慢性的疾病,罹患此疾病之病患須長期配合醫師的處方與治療計畫,才能有效的控制此疾病,而減少此疾病可能帶來的併發症。

(一)非類固醇類消炎藥:是控制關節炎最重要的藥物,可減少急性發作機會。

(二)免疫調節劑:對於嚴重乾癬或是持續性關節炎存在時,可考慮加上免疫調節劑,Methotrexate 是常用來同時治療乾癬與乾癬性關節炎的免疫調節劑。另外諸如 Salazine、Cyclosporine、Lefluno-mide 也在過去研究中發現可能可以控制乾癬性關節炎活性。

(三)抗腫瘤壞死因子生物製劑:這類生物製劑為新發展的藥物,例如恩博(Enbrel)、復邁(Humira)、以及最近引進的辛普尼(Simponi)等。這類生物製劑不但可快速且有效控制乾癬或乾癬性關節炎,且可改善皮膚的病變,防止關節的破壞變形,效果卓著。

但這些藥物一般價格昂貴,目前健保在特定類型的患者有給付。當使用傳統非類固醇類消炎藥或是使用多種免疫調節劑成效不彰時,使用抗腫瘤壞死因子製劑可有效降低皮膚病損以及關節炎病灶。除了這些在市面上的抗腫瘤壞死因子生物製劑之外,目前仍有許多新的此類藥物正在開發及臨床試驗中,也都極具療效,未來將有更好的治療效果。

 

結  語

乾癬性關節炎並不是一般的關節痛,事實上它是一種發炎及破壞性頗強的慢性免疫性的發炎性關節炎。疾病的嚴重度可由輕度的關節症狀到重度的關節毀損、皮膚病變以及其他關節外症狀。

若出現上述可能是乾癬性關節炎相關之症狀,宜及早就醫與醫師討論,並配合醫師的治療與計畫。長期配合醫師的處方並調整生活作息,可使疾病的活性控制在最穩定的狀態。        

(封面圖片來源:connerdowney via photopin cc

免疫風濕科主治醫師許秉寧

免疫風濕科主治醫師許秉寧

台大醫院內科免疫風濕科主治醫師,
台大醫學院免疫所副教授,
學歷:
台大醫學系,
美國塔夫茨(Tufts University) 免疫學博士
免疫風濕科主治醫師許秉寧