2013 年 05 月 20 日 ,
  • 臺大醫院副院長/洪冠予教授

一位 63 歲 W 先生主述整天都感覺疲倦。他雖然有高血壓、糖尿病和前列腺肥大,不過都很輕微。經過仔細的病史詢問和理學檢查,醫師發現根結點應該是他每天晚上經常要起床 3~4 次上廁所,不僅影響睡眠,太太也因為被他的鼾聲打擾,生活上感到非常困擾。最近病人因為工作效率不佳,甚至萌生提前退休的想法。醫師的診斷是:「夜尿症(nocturia)」。

這個症狀或許因為在年紀漸增的族群中並不少見,所以大多數人也就只好「習以為常或不以為意」。其實,夜尿症即使發生在老年人,還是要探尋一些致病的原因,針對原因治療,不僅症狀有機會緩解,也會讓身體以及生活品質都改善。

究竟『夜尿症是膀胱的問題?還是腎臟不好呢?』『夜尿症需要做哪些進一步的檢查呢?』

 

夜尿症是一種常態?

「夜尿症」,顧名思義是指晚上要“起床很多次”上廁所排尿。習慣上如果一個晚上要“起床2次以上”上廁所排尿,就可以稱為夜尿症。

這個主訴或困擾,其實在老年人相當常見,有時候是病人“認了(反正老了嘛,都會這樣)”,或者是不好意思開口請教醫師。而即使詢問醫師,答案可能還是那句:「老了就會這樣」,結果是病人只好像前述的個案一樣,繼續接受它。

也因為晚上常常起床睡不好,早上精神更不濟,老伴兒也因為頻繁被吵醒,在國外有些乾脆分房睡。而病人本身因為晚上尿急起床,稍不注意跌倒受傷的,也時有所聞。

根據一個跨國性調查,70 歲以上男性中,有大約 29%~59.3% 每晚要起床 2 次以上夜尿情形;至於女性的盛行率也差不多,約 28.3%~61.5%。平均來說,40 歲以下族群,每 6 位中就有 1 位會有夜尿的症狀;而 60 歲以上則有近半數有夜尿症的困擾。

夜尿症之所以不要輕忽,一方面是因為它會影響生活品質及限制社交功能;另外,近期也有研究顯示,它會增加心臟病、糖尿病和腦中風的危險。

 

老年人為什麼會有夜尿症?

我們先來了解一下:「為什麼隨著年紀增加,夜尿的情況會變多呢?」

正常情況下,腎臟有很好的濃縮能力,會從每天過濾處理的體液中,回收與保留 99% 的水分,而只有大約 1% 會以尿液型態排出。腎臟所製造的尿液,會經由輸尿管送到膀胱暫存。當膀胱內的尿量大於 100c.c.時,我們便會「感覺有尿意」,大於 150c.c. 時,我們更會感覺「膀胱漲且有尿意」,這時通常還可以忍住;但是當尿液的量不斷累積到 300~500c.c. 時,這時我們會覺得膀胱滿漲的感覺,需要立即解決,即使在睡夢中,也只好醒來如廁。而如果來不及、或不自覺,就會有尿床等較為尷尬的窘況了。

瞭解了上述生理機轉,為什麼老年人會有夜尿症的問題就很容易解釋了!歸納起來大致有以下 5 大類:

(一)在身體構造的上游的部分,「隨著年紀增長,腎臟的濃縮能力變差了」。我們想一想:腎臟原來有很好的濃縮能力,會回收與保留 99% 的水分,而只有大約 1% 會以尿液型態排出。如果腎臟的濃縮能力只要差一點點(假設只回收 98.5% 的水分,就好比每次考試都考 99 分,這次只考 98.5 分),多出來的 0.5% 轉成尿液排出,每天就會增加約 500c.c.。

(二)在身體構造的下游的部分,「膀胱的容量變低了」。

(三)因為「膀胱收縮力變差,會有餘尿解不完全」,所以相對能再儲存的尿量體積也會比較小。

(四)隨著老化,有些人的「膀胱逼尿肌(detrusor muscle)呈現不穩定收縮」,造成頻尿或急性尿失禁。

(五)男性的前列腺,或是女性的子宮下垂等,都會阻滯排尿,加重夜尿症或尿失禁情形。

除了這些泌尿道結構與生理上的原因之外,糖尿病、高血壓、心衰竭、或是一些荷爾蒙﹝如抗利尿激素(ADH)﹞的改變等,也會使夜間的尿量相對增加,這些也會加重老年人夜尿症的症狀與盛行率。

至於一些生活習慣,如:抽菸、喝酒、喝咖啡等,會不會增加夜尿症呢?根據一份在芬蘭收錄 1,580 人,追蹤 5 年的研究指出:喝酒似乎會有一點點增加夜尿症的機率,但是抽菸和喝咖啡,在該研究中並未發現有影響。

有趣的是:肥胖(BMI 高於 25,尤其是大於 30 以上)的人,夜尿症的盛行率會比較高,不過無法區分這是單純因為肥胖的因素,還是因為這些人同時也有比較高的機會有晚上或睡前進食的習慣有關。此外,肥胖者常同時合併有睡眠呼吸中止症候群,患者經常有鼾聲如雷的徵兆(就像個案 W 先生一樣);也因為這種睡眠呼吸中止症候群經常伴隨有心血管疾病,有這些症狀的人,更應就醫做較詳細的檢查。

 

針對夜尿症,有哪些檢查與評估?

首先在病史詢問上,醫師會先了解病人 排尿的現況與困擾,有沒有一些下泌尿道症狀,如前列腺肥大或膀胱過動症情形,尤其要排除:膀胱病變如膀胱炎、結石或腫瘤等。其次,也會探詢有關喝水和飲食習慣。接下來,需要掌握病人有沒有前述的肥胖、高血壓、糖尿病、心臟疾病,以及目前治療的效果,某些降血壓藥物也會少許增加夜尿的症狀。如果有睡眠呼吸中止症候群,醫師會轉介給相關專科協助改善。

在所有檢查中,最實際有用的是病人自己紀錄的一整天解尿紀錄,俗稱「排尿日誌(voiding diary)」。醫院的泌尿科門診通常都印有這些表單,歡迎民眾索取及記錄。現在網路資訊很方便,只要在 Google 中輸入前述中文或英文,可以下載各式表單,有老人專用的,有適合小兒的,甚至還有結合手機 APP 的。

就像我們在表二所呈現的一個簡單範例,其中的數據是假設的,待會我們會用到。病人只需要記錄:什麼時間喝水?喝多少?什麼時間解小便?量是多少?還有,將不時發生的尿急感和萬一有漏尿情形,也詳加記錄。右上角是日期,當然如果是連續幾天記錄(臺大醫院的排尿紀錄單已經印好連續3天的表格),也請一併記錄這張是第幾天的資料。只要有了這張,醫師很容易了解我們的問題所在。以下我們來做個簡單易懂得自我診斷。

 

運用排尿日誌,DIY診斷夜尿症

首先請參考表三,有幾個名詞我們需要先了解一下,才能妥善運用那張我們辛辛苦苦記錄完整的排尿日誌(表二,其中的數值是個案 W 先生的紀錄)。

其實有關夜尿症或運用排尿日誌的名詞(或公式)有很多,不過,如果要大致看懂只需了解表三所列出最常用的這幾個名詞就足夠了。

(一)全天尿液總量(total daily urine volume):就是把表二的「尿量」那一欄的數值全部加起來。

(二)夜間尿液總量(total nocturnal urine volume):特別要注意的是,雖然早上 7~8 點的尿量算在(一)的總量中,但在(二)的總量是不計入的。理由是:這時候已經醒來了,不會再回去睡,所以嚴格來說,「不會」影響睡眠,所以可以不計入。

(三)最大單次排尿量(maximum voided volume):表二中最多的那次,在 W 先生是 420c.c.(在 16~17 時段)。

(四)夜尿指數(nocturia index):計算是把(二)除以(三)。理由也很容易理解,如果(三)代表 W 先生膀胱最大的容量(因為從紀錄上看,最多的一次),理論上如果(二)大於(三),也就是夜尿指數大於 1.0,代表 W 先生勢必得至少起床1次以上,才能解完(二)的量。通常,夜尿指數大於 2.1 時醫師才會當作臨床上有意義的數值。

(五)夜間多尿指數(nocturnal polyu-ria index):有一種算法是指夜間尿液總量> 6.4c.c./公斤,例如:W 先生體重 70 公斤,如果夜間小便量超過 450c.c.(=6.4×70),就符合夜間多尿的病症。另一種簡易估算是:當上述的(二)佔率超過(一)的三分之一以上時稱之,這個比較單純易懂。夜間多尿很多是喝水習慣,或是腎臟老化的影響。因為簡單好理解,發生率也不少,所以一併列出。

現在我們以 W 先生為例,來看看問題可能在哪裡。首先,先看一整天的尿量,一共是 2,100 c.c.,和一般印象中成年人每天約 1,300~2,000 c.c.相近。其次,最大單次排尿量有近 420 c.c.,看起來不見得比正常值低。如果用夜尿指數來看,我們把 23 點之後到早上 7 起床起床,這段時間尿量加起來共 750c.c.,除以最大單次排尿量(表二,420 c.c.),得到 1.78,不算多,暗示是有可能經過治療而改善的。至於夜間多尿指數,我們把 750c.c.,除以整天的尿液總量(2,100c.c.)得到 35.7%,比表三定義的 33% 為高,所以 W 先生有夜間多尿的症狀,可能是老化,也可能與睡前喝水習慣(表二,21~22 時,記錄有喝水 200c.c.)有關。

就像這樣,先自己記錄好排尿日誌,再參照表三初步自我評估。接著當然還是要請教專業醫師,而且和醫師討論自己的排尿日誌。我相信,如此一來醫師可以很快掌握我們的病情原因,也會認為我們是一位很會自我照顧的病人。

接著,我們就來談夜尿症的相關治療與生活上應該注意的要項。

 

夜尿症的治療原則與生活注意要項

以 W 先生為例,首先是改變生活習慣,由上述夜尿指數不是很高,但是夜間多尿指數偏大,並仔細核對表二的紀錄,我們會建議W先生,至少太晚時間不要喝太多水。

其次改善睡眠品質,例如:就醫治療睡眠呼吸中止症候群。這是因為該病症或容易讓病人半夜醒來,會想如廁。同時因為睡眠呼吸中止症候群會促進心房利鈉胜肽(ANP)分泌,而有利尿效果。

藥物治療方面,除了傳統的 Oxybutynin 等抑制逼尿肌反射的藥物之外,目前最常開立醫囑的是 Desmopressin。Oxybuty-nin 會有口乾、便秘等副作用,而 Desmo-pressin 除了頭痛、想嘔吐等作用之外,有大約 7% 病人會出現低血鈉,故要不定期檢測病人血中數值。

(註:本文經中國醫藥大學醫事技術學系洪挹青同學協助整理與完成初稿)

(封面圖片來源:Dave77459 via photopin cc