多汗症是一種相當常見的現象,在亞熱帶的台灣,似乎尤其常見。每到夏天,更是多汗症病患頭痛的時候。

一般坊間常會把排汗當作是一種排毒現象,恐怕是對汗腺功能期待太高了。流汗是人體體溫調節的一環,汗量個別差異大,男性比女性多,影響因素還包括熱、情緒、疼痛及飲食。是溫熱刺激造成的,主要是調節體溫下降。情緒的刺激例如緊張時手掌、足底、額頭也會發汗,這是交感神經興奮的情緒反應。此外,味覺的刺激,尤其是酸性或辣的物質,也會促進發汗。

 

汗量多寡的判斷

正常的排汗量,於沙漠樹蔭下靜止測定,男性腋下出汗量每分鐘每平方公尺是 1mL。而所謂的多汗症,也就是過量出汗/超過生理需求的流汗,一般是指每分鐘每平方公尺超過 40mL,或是頂漿樣汗腺分泌超過正常 30 倍以上。

一個簡單的判斷方式,腋下汗漬正常是在 5 公分直徑內,5 到 10公分是輕微多汗,10 到 20 公分是中度腋下多汗,超過 20 公分,或是汗會滴到手指尖或腰際就算嚴重腋下多汗。

至於手汗症,手掌微濕算輕度,整個手掌包括手指都濕潤算中度,如果手指會滴水,就算嚴重多汗。多汗症並不會致死,但會造成社交上的不適,導致日常生活的諸多不便或受限。

 

最常見多汗症的部位

多汗的情形可分為局部性、區域性或全身性。原發性多汗症一般以侵犯手掌、腳底、腋下及額頭、頭皮最常見,最重要的診斷特徵是在局部發生,外觀上可見之異常出汗且持續至少 6 個月,又無明顯其他原因,並要符合以下 6 項中至少 2 點特徵:

(1)雙側性且相對對稱,

(2)影響日常活動

(3)每週至少發作 1 次

(4)發作年齡小於 25 歲

(5)有家族病史

(6)睡眠中會消失

局部多汗多數原因不明,也有人是因手術頭頸部神經受損,在吃東西時,汗水就在耳後如口水般流出,稱為味覺性出汗,特別是在服用檸檬酸、咖啡、巧克力、花生醬、辛辣食物、維生素C後。

本態性(原發性)局部多汗症一般為雙側性,大致對稱,一般於小兒或青春期產生,但偶爾於嬰兒期就發作,睡覺中一般不會發生。惡化因子包括情緒、壓力、緊張、熱,但與體溫調節不一定

有關。情緒壓力會讓多汗症惡化,但不會引起多汗症。

局部多汗症的成因不明,下視丘排汗中心過於敏感可能是因素之一。局部多汗症症狀 10~30 歲時最糟,年紀大後會逐漸改善;就分布位置來看,局部多汗症 60%在手掌及腳掌,30~40%在腋下,臉部只佔 10%。

 

全身性多汗的可能原因

至於全身性多汗,則可能是荷爾蒙失衡或反應全身。健康狀態,應積極尋求醫療處理。可能原因可歸納為:

1. 體溫調節,如運動、感染、酒精、發燒。

2. 新陳代謝的作用,如甲狀腺功能亢進、糖尿病、低血糖、痛風、肥胖、腦下腺亢進、親鉻細胞(Phaeochromocytoma)、停經、肢端肥大症、類癌(carcinoid tumor)。

3. 交感神經刺激,如休克、昏厥、疼痛、酒精、藥物戒斷。

4. 神經性疾病,如下視丘病變、陣發性低溫伴多汗症(胼胝體發育不全)、間腦癲癇、巴金森病。

5. 藥物:propranolol、physostigmine、pilocarpine、tricyclic antidepressants、venlafaxine、砷、guanabenz、干擾素、nelfinavir、acebutolol、acetaminophen。

還有一種較少見的多汗症稱為區域性多汗症,如中風或周圍神經受損後導致局部無汗症及引發其他區域代償性出汗,稱為Ross 氏徵候群,手術後多汗症也可歸於此類。

►醫師為多汗症患者測試治療多汗部位

 

經內視鏡胸交感神經切斷術

胸腔內視鏡交感神經幹截斷術,是台灣目前最流行的手術方式。依據健保醫療費用支付標準,「經內視鏡胸交感神經切斷術」適用於手部多汗症致工作受障礙者,之前在健保每年申報個案中,台灣一半的多汗症是以此種方式處理。

胸腔鏡交感神經切除術治療手汗症,造福了不少嚴重多汗症患者,然而高達近九成的患者會有代償性多汗,其中有三分之一為中度或嚴重代償性多汗,而且有時候代償性多汗的困擾,遠勝於原本的手汗。因此現在也發展出多種不同的手術方式,希望能克服此種後遺症。

雖然目前手術引起的傷口感染、血胸、氣胸、肋間神經痛、荷納氏症狀(眼皮下垂)已相當少見,但術後手部乾裂出血及代償性出汗仍不少見。更糟糕的是,代償性出汗至今仍是完全無法在術前預測的,且一旦產生是無法處理的,因此國內已禁止此手術於未成年人施行。

代償性出汗除了出汗本身的不適外,也連帶引起汗斑、體癬、股癬、濕疹、毛囊炎。手汗的處理,目前胸交感神經切斷術仍是唯一較能根除的方式,對於嚴重隨時會到滴水程度的手部多汗症患者,也常是唯一真正有效的方式,但如同手術的效果是永久的,其副作用一旦發生,也是永久的。

一般認為代償性多汗的發生比例,與胸交感神經節破壞範圍、代償性多汗的定義和偵測方法不同有關。不過更值得注意的是代償性多汗的發生嚴重度,與原本手汗的嚴重度並不一定相關,並非單獨因為手部不再出汗,就改由其他部位出汗。也許更好的解釋是原本只有三節神經過度活躍,術後卻可能有超過 10 節神經過度活躍,且活躍的汗腺比例增高。

胸腔鏡交感神經切除術主要用於治療手汗,使用於腋汗症時,目前醫學界對於手術所需破壞的交感神經節部位仍未有共識,成功率也由 30%至 100%不等,患者的滿意度差異性甚大(30%~ 92%)。因此國內健保並不開放腋汗症胸腔鏡交感神經切除術的給付。

 

止汗劑能止汗除臭

止汗劑是輕中度多汗症最常用的治療,除了止汗外,也兼具除臭效果。

止汗劑以含鋁鹽為最常見,鋁鹽可於汗管內暫時形成膠狀栓塞,阻止出汗,又因為鋁鹽可以殺菌,而狐臭是腋下細菌代謝後副產物,因此鋁鹽也可以減少體味。使用鋁鹽止汗劑的副作用則是皮膚刺激、發癢。

網路上普遍傳言使用止汗劑會引起淋巴阻塞,引起乳癌,是沒有實際根據的網路謠言。每次塗抹止汗劑成分約只有 1/200 進入汗管,因此有效止汗需要數天。使用止汗劑後,止汗效果於5~10 天達到穩定,但之後仍須至少 1 週 1 次持續使用以保持療效。止汗劑療效以氯化鋁最佳,但刺激性高。一般止汗劑中的主成份是

鋁鋯鹽,刺激性低,但效果也打折。目前有改良型鋁鋯鹽的止汗劑,將分子變小成 5~9 微米,較易進入汗管開口,但仍保有刺激性低的優點。

止汗劑有多種劑型,包括滾球式、透明膠狀、噴霧劑、乳膏、棒狀及塊狀等。一般最有效者是 15~30%的酒精性氯化鋁。市售的止汗劑其實不少主要是體香劑的功能,止汗效果不佳,許多多汗症患者到門診後表示已用過止汗劑無效,其實用的是體香劑,濃度只有 3~5%,只對輕微多汗症患者有效;較嚴重者,如果改用真正的止汗劑,效果會較好。

止汗劑對腋下多汗的效果最好,手部如果嚴重到會明顯滴水者,則不太可能有效。另外由於金屬鹽對臉部皮膚較刺激,因此頭頸部出汗可考慮含鋁鹽(或鋯鹽)以外成分的止汗劑。

 

注射肉毒桿菌毒素是較新的治療方式

肉毒桿菌毒素注射治療多汗症,是最近較新的治療方式,其中以 Botox 處理腋下多汗症已經為國內衛生署所核准。肉毒桿菌素共有A~ G 7 種,目前國內核准的產品 Botox 及 Dysport 都是A型蛋白,作用在神經末梢的 SNAP-25 蛋白,使神經末梢的乙醯膽鹼無法釋放而作用。肉毒桿菌素治多汗症,簡單說來是阻斷神經及汗腺的聯繫,達到止汗目的。

一次 Botox 的療效平均可維持 7 個月,有 28%的患者在一年內無需接受第二次注射仍然可維持不錯的滿意度。另一項對 207 位患者腋下多汗症注射 Botox 的研究,在 16 個月內 38.6%接受一次注射,44.9%接受二次注射,14.5%接受三次注射,沒有患者需要四次注射。

副作用方面,除了注射時的疼痛以及可能發生小血腫外,並沒有患者發生嚴重的不良反應。在手汗症方面,綜合幾項研究顯示,以肉毒桿菌毒素做手掌及手指的注射也可顯著減少手汗的製造量,但因須注射的面積較大,因此所需要的肉毒桿菌毒素劑量也較大,以 Botox 而言,需要 200 單位,療效持續的時間主要為 4~6 個月,並無代償性出汗。

報告過的不良反應為注射時疼痛、可能發生小血腫及暫時手部小肌群無力等。手部的肌無力雖然可以完全恢復,但有時會造成部份生活不便,可能長達 4 週,因此也有人以離子導入方式使用肉毒桿菌素,效果較差,但較為安全。

以肉毒桿菌素治療其他部位多汗症的報告較為零星。以筆者經驗而言,對身上嚴重代償性出汗者,多數療效不佳,不過對頭頸部手術後,特別是唾液腺手術後產生的臉部味覺性出汗者,肉毒桿菌素注射甚至可以有超過 1 年的療效。

肉毒桿菌素治療的副作用與藥品種類及劑量有關,因此患者在治療前,可詢問醫師預備注射的藥品種類及注射劑量。肉毒桿菌素注射雖然對各種多汗症,包括手術失敗及輕微代償性出汗都可能有效,但高昂的花費,並不適合作為第一線治療。

 

離子導入法雖然有效但稍嫌麻煩

離子導入法適用於手腳多汗患者,這是利用人體導電的原理,將氫離子由汗管導入而阻塞排汗。離子導入法是健保給付的手汗治療項目,除對腋下多汗效果較差外,有效率將近九成,每週治療 3 到 5 次,每次 20 分鐘,為時 2 週。

但為維持最佳療效,建議平時以每週或隔週方式,做維持性的治療。如果到醫院治療不便,市面上也有居家用機器,讓患者在家自行治療,每台由不到 1 萬元到 3 萬元不等。

手腳多汗者以離子導入法治療無效者比例其實不高,但即使有效,患者仍可能因嫌麻煩或害怕觸電的感覺而放棄治療。

 

外科治療方式

在外科治療方面,早先腋下皮膚切除方式,因會有疤痕攣縮的問題,已經較少使用。目前主要是以皮下汗腺刮除術,相對手術疤痕較小,即使有部分疤痕形成,一般也不會影響功能。

主要缺點是無法完全去除汗腺,有時只減少 40~50%出汗量。另外少數患者會有反彈性暫時術後多汗現象,有時要在術後半年以上才達到理想的療效。不過多數患者只需要一次手術就會見效,不足之處還是可以用止汗劑塗抹或肉毒桿菌素注射再加強。

 

常用於全身性多汗症治療的藥物

對於全身性多汗患者,包括代償性出汗,傳統處理多汗症的各種方法如外用藥膏藥水、電離子導入、肉毒桿菌素注射、手術,在處理上可說是幫不上忙。除了找出荷爾蒙失衡或引起多汗的藥物或疾病外,有時口服或注射藥物可以幫得上忙。

最常用於全身性多汗症治療的藥物,包括以下四類藥品:

1. 抗乙醯膽鹼藥

2.非類固醇消炎藥

3.鈣離子通道拮抗劑

4.精神科用藥

這些藥物基本上是利用其副作用治療多汗症,使用前要先確定病人是否有其他疾病而不適合服藥。全身性多汗的治療,最實際方式還是從改變生活型態、穿著排汗透氣衣物做起。

另外,也有人使用冥想、針灸、催眠、草藥、脫水療法、心理治療等另類療法,不過有效比例不高。

 

不妨先嘗試使用非手術方式

在一切追求速效的台灣,多汗症的非手術治療長久被忽視。其實一般多汗症患者,可先嘗試使用非手術方式。

腋下多汗症可先用市售止汗劑

如以部位來區分,腋下多汗症患者,可先用市售的止汗劑,若無效則可嘗試肉毒桿菌素或手術刮除術,內視鏡切除術則為最後選擇。手部多汗症患者,則可先用強效的止汗劑,無效則考慮離子導入法,再無效才考慮手術或肉毒桿菌素治療。

腳汗常合併腳臭,可以穿著透氣鞋、奈米銀襪還有止汗防臭鞋墊

而腳底多汗的患者,則以改穿著透氣鞋子,並勤加更換鞋襪為優先處理方式。此外也要定期清洗或清潔鞋子,例如以微濕的抹布擦拭鞋子的內外,然後拿到通風處晾乾,再噴上鞋底防臭劑。市面上也有吸汗的爽身粉可供採用。

另外,腳汗常合併腳臭,這是因為細菌分解作用而形成。市面上有多樣商品可以幫助改善此現象,包括穿著包鞋襪、奈米銀襪、止汗防臭鞋墊。其餘處理方式同手汗處理。

不過,單純的腳汗症患者,如果沒有合併手汗,並不建議以內視鏡切除術處理,因為腳汗負責的神經切除,可能引起下半身的功能障礙。

臉部多汗症如是飲食引起,則避免服食刺激性食物

臉部的多汗症,則依據不同的成因及惡化因素,會使用荷爾蒙療法、情緒安定劑、止汗劑或肉毒桿菌素治療。如果是因飲食引起或惡化者,則應避免服用咖啡、巧克力、辛辣食物、酸性食物、熱飲、酒精等刺激物質。

 

內視鏡切除術也有少數報告有效,但療效比手汗治療為差,且風險較大,因此宜作為最後一線的治療方式。

其他的注意事項,騎機車的人,男性建議將頭髮理短,女性則建議避免瀏海,並將頭髮綁起來或夾起來,以免刺激形成額頭的痘痘。另外為避免安全帽產生異味,建議在安全帽內加用安全帽內襯小帽,並常加以清洗或更換。

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皮膚部主治醫師蔡呈芳

皮膚部主治醫師蔡呈芳

台大醫院皮膚部主治醫師及台大醫學院皮膚科副教授,
臺灣皮膚科學會理事,
臺大醫院乾癬、除皺、止汗及色素移植特別門診負責醫師(2001年成立),
主要學經歷,
臺北醫學院醫學系畢業,
省立臺南醫院主治醫師,
美國Jefferson大學皮膚病理研究(Dr. Bernard Ackerman),
美國加州大學舊金山分校進修皮膚老化及皮膚保養
皮膚部主治醫師蔡呈芳

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