2012 年 06 月 19 日 ,

從事水泥工的蕭先生 2 年前疝氣發作,但因擔心開刀會失去工作,因此忍痛使用傳統疝氣帶治療;這 2 年來三度因疝氣而掛急診,醫師將滑出腹腔的小腸用手推回去,但最近一次卻診斷出小腸發黑壞死,只好開刀切除。

輕微的腸卡住,醫師會先用手輕推患處,幫助腸子復位;如仍無法復位,則會爲患者注射鎮定劑後再推;假使還是不能復位,就必須進行緊急手術。

腸卡住的症狀可大可小,及早處理可以避免腸壞死等嚴重症狀發生;若腸子因為疝氣而造成血液無法循環,時間一久就可能變成腸子發黑、壞死,再不處理蔓延至整個腸道,就容易對生命形成威脅。因此老話一句,一旦發現罹患疝氣,還是應該及早就醫並診治,千萬不要拿生命開玩笑。

成人的疝氣手術與幼童的疝氣手術有何不同?

大概是遺傳的關係,70 歲的公公及剛出生 3 個月的小寶寶都是腹股溝疝氣患者,醫師建議動手術,兩個人的手術是相同的嗎?還是因為年齡有別在手術上也會有所不同呢?

在疝氣手術之前,醫師會依照患者年齡、性別選擇最適當的手術方式:

●成人男性:除高位結紮疝氣袋手術外,大部分還需要修補後壁才能使復發率降至最低。此手術主要是將腹股鞘狀突從原發的位置結紮,使腹腔與腹股鞘狀突不再互通有無,若手術順利,即不用擔心影響生育能力。手術時間約 20 至 30 分鐘,還需留院觀察 5 至 24 小時,部分需住院 1 至 2 天。

●95%的成人女性:僅需切除疝氣囊,並高位結紮,不需修補後壁,手術較為簡便,亦可縮短手術時間。

●幼童:因後壁尚在發育生長,因此不必修補,手術較成人簡便,並縮短時間,一般約 10~15 分鐘即可完成,疼痛感也較輕微。

疝氣手術的方法共有幾種?

54 歲的陳先生,自幼受疝氣所苦,遲遲不肯動刀治療的原因就是治療過程及費用,一聽到要住院多日,就讓他打退堂鼓,寧願繼續跟疝氣奮鬥。究竟現今疝氣手術有哪些方式?難道手術後沒辦法即時回復正常生活嗎?

疝氣手術基本治療就是將大腸、小腸或卵巢等掉落物推回腹腔,再經過高位結紮疝氣袋後,再把腹壁缺陷縫合,或用人工網膜修補。針對幼童或 20 歲以下的間接疝氣,通常只需要「疝氣袋高位結紮術」即可;但若是成人才會發生的直接疝氣或20歲以上的間接疝氣,則手術方式大概可分為三種:

1. 組織縫合法:較傳統的一種手術方式,又可細分成「巴西尼式(Bassini)法」、「古柏氏(Coopers ligment repair;McVay method)法」、「休德式(Shouldice)法」等,是直接以縫線拉近腹壁兩側組織縫合,雖修補了破洞,但卻增加腹壁內拉力,之後可能因為在腹壓增加下再度破裂,導致疝氣復發,也會造成患者術後感到異常疼痛,手術時多使用全身麻醉或半身麻醉。組織縫合法十分仰賴技術純熟的醫師執刀,如技術精熟的醫師,可助患者將術後再發率調降至 1%左右,但如是技術不純熟的醫師,就可能使術後再發率提升至大於10%,因此醫師技術好壞決定患者復發率的高低。

2. 無張力法:使用一個比疝氣破洞還要大的「人工網膜」來修補疝氣的破洞,但如太大、太小或特殊形狀的疝氣,即無法使用人工網膜。由於人工網膜的構造,可有效阻擋腹壓所造成的拉力,減少術後疼痛及復發,根據統計術後再發率約1~2%。手術時全身麻醉、半身麻醉或局部麻醉都可以。無張力法較依賴人工網膜的設計,不需講求醫師技術性,即便是剛出茅廬的也可輕鬆完成手術。

3. 內視鏡法:以腹腔鏡進入腹腔,利用人工網膜修補腹壁內側,是最需要求醫師技術的方式。由於是一新穎的手術方式,已實行的手術病例較少,至今無較正確的復發率。

醫師最常使用的手術方式為何?

為了將復發率、疼痛及住院天數降到最低,筆者從常年治療疝氣的經驗中,反覆比較各種治療手術的優缺點,終於在2000年9月時設計出「曾氏疝氣修補法」,這是融合了「古柏氏法(Cooper’s ligament repair;McVay method)」、「休德氏法(Shouldice)」及「哈斯德氏法(Halsted)」三種手術,截長補短下的方式,同時追蹤手術後2年病患,復發率降低至1%以下,同時降低了患者設術後疼痛、住院時間也縮短至5~24小時,因此成為國際醫學期刊《Hepato-gastroenterology》刊登出的手術方式。

曾氏疝氣修補法以「古柏氏法(Cooper’s ligament repair;McVay method)」為主,並搭配以下改良而成就:

1. 不論疝氣形式、大小,皆例行施作「三合一疝氣修補法」的後壁修補。根據醫學研究顯示,即便是很小的間接性疝氣,若沒有做後壁修補,其再發率均大於疝氣較大但有做後壁修補的間接性疝氣。

2. 在患者的腹直肌膜(Rectus sheath)做「鬆弛性切開(Tanner Slide Operation)」,以減少組織縫合時的張力,是減低疝氣再發及疼痛感的重要步驟,絕對不可省略。

3. 以 Prolene 線取代黑絲線做二層來回連續性縫合,減低因黑絲線引起的感染與組織排斥;此外,連續性縫合可改善一般施行的間斷性縫合所造成的壓力不平均狀況,避免疝氣從某壓力不平均處再發。

4. Prolene 線連續縫合時,將頭針固定於恥骨結節(Pubic tubercle)的骨膜處,而第 2、3 針仿「古柏氏法(Cooper)」縫 conjoint tendon 於「古柏氏骨膜」上,因這個部位甚為牢固,可降低近恥骨結節處的再發機會(一般疝氣修補術最常復發處即為恥骨結節)。第 4 針以後至內環處以「巴西尼法(Bassini)」處理,且於內環處多縫一針,以加強內環保護(內環處是疝氣手術第二多再發之處)。

5.將精索置於外腹斜肌膜之上,當修補外腹斜肌膜時,可當成後壁的另一層加強,此為「哈斯德氏法(Halsted)」之精神。

6. 手術中需盡量保護好鼠蹊部的「腸鼠蹊神經(Ilioinguinal nerve)」及「腸腹下神經(Iliohypogastric nerve)」,可避免術後慢性神經痛(Chronic Neurogia)。

曾氏疝氣修補術的手術時間僅需 20~30 分鐘,而住院亦只要 5~24 小時,大大縮短時間,可更快速回復正常健康的生活,使社會成本降至最低。

疝氣手術未來的發展方向?

疝氣手術最終目標是將各種手術的副作用降至最低!如再發率、疼痛感、出血、感染、組織傷害、住院天數、醫療費用等,都是努力的方向,其中又以再發率的降低最為重要。

以最傳統的「組織縫合法」來說,目前世界各國統計的再發率約為10%,且跟醫師經驗純熟度有相當大的關聯性;而「無張力網修補術」雖成功降低疝氣復發率,但其所使用的人工網膜對於人體而言屬於外來異物,容易造成免疫排斥作用或引發發炎反應,甚至研究指出恐會造成男性不孕症,因此必須相當注意照護處理的方式。

依據筆者 30 年、6 萬多例的經驗,未來疝氣修補手術將會朝向以「生物相容性網膜(Degradable mesh)」為主要發展方向,即以可被人體吸收的網膜進行後壁修補。

生物相容性網膜手術沒有傳統手術的組織縫合張力,且在一定時間後即會被人體組織吸收,不會成為存留在體內的異物,是最符合生理原則的疝氣手術,相信不久的將來,將會成為醫界共同努力的目標。此外,內視鏡手術法亦在進行並改進中,在技術與醫療器材的同步進步下,將帶給疝氣患者更好的治療效果。

外科專科醫師曾振橿

外科專科醫師曾振橿

台北醫學院醫學系畢業,
經歷
前長庚醫院外科主治醫師,
中華民國外科專科醫師,
台灣疝氣協會創會理事長,
現任台中博愛外科醫院院長
外科專科醫師曾振橿