我由於獲行政院國家科學委員會補助及台灣大學之支持，目前於加拿大多倫多大學醫院之心理社會腫瘤及緩和照護部進行國外短期研究，本文希望分享我於「癌症患者及家屬的心理社會服務」之我思我見，將由「心理社會腫瘤學」、「心理社會腫瘤學的重要性」、「國際心理社會腫瘤學會的發展」、「癌症患者及家屬的心理社會服務的成效」、「心理社會服務工作者的角色與功能」、「觀摩多倫多大學醫院之心理社會腫瘤及緩和照護部」以及「發展具『在地內涵及全球視野』的心理社會腫瘤服務」七方面加以說明。

心理社會腫瘤學

癌症患者及家屬的心理社會服務立基於「心理社會腫瘤學（psychosocial oncology）」的立論及學科範疇，「心理社會腫瘤學」真是拗口啊，什麼事加個「學」就茲事體大了，拆解一下或許好瞭解些。「心理（psycho）」意味心智或心理，而「社會（social）」代表人與家庭及社會的關係，至於「腫瘤學（oncology）」則是醫學中照護惡性腫瘤（亦稱為癌症）之專科。

心理社會腫瘤學或心理腫瘤學（psycho-oncology）是癌症照護中之專門領域，關注於理解及治療癌症之社會、心理、情緒、靈性、生活品質及功能面向，其涵蓋的範疇包括疾病歷程的各個期別，也就是由癌症的預防至因癌症病逝而引發之哀慟。心理社會腫瘤學抱持的癌症照護觀點是全人之觀點，著眼於罹癌者及其社會網絡成員極為人性的需求，以提升其生活品質（The Canadian Association of Psy-chosocial Oncology website, 2012）。

心理社會腫瘤學的重要性

根據衛生署的統計，惡性腫瘤自民國 71 年起即躍居國人十大死因之首位，迄今連續 29 年位居十大死因之首，由此可見惡性腫瘤是造成國人死亡的最大原因。100 年十大主要癌症順位與死亡人數占率分別為：肺癌 20.1％、肝癌 18.8％、結腸直腸癌 11.6％、女性乳房癌 4.4％、口腔癌 5.8％、胃癌 5.4％、攝護腺癌 2.6％、胰臟癌 3.8%、食道癌 3.5％、子宮頸癌 1.6％。因此，癌症是影響國人平均餘命長短的最大關鍵，以 100 年為例，惡性腫瘤死亡人數占國內總死亡人數的最高比率（28％）。

綜觀民眾癌症發生及死亡情形，皆呈現逐年上升趨勢，預計未來癌症仍是影響國人健康重要原因之一。至於存活率方面，5 年以上全癌症存活率男性平均約 3 成，女性為 5 成（行政院衛生署, 2012），由於存活的癌症患者日漸增多，因此國際上已重新界定癌症為慢性情況，而癌症照護亦重新定義為一種持續性之照護。

由於現行之醫療照護著重於癌症相關之身體症狀及癌症的治療，常無法兼顧疾病所衍發的情緒衝擊，包括癌症及其治療引發多重失落（例如外型改變、失能等）、伴隨這些失落的心理反應（例如喪失鬥志及憤怒），以及記憶問題所帶來的被動性。因此病患、家屬及朋友常在缺乏準備處理疾病及不熟悉相關協助和資源的情況下獨自因應（The Canadian Association of Psychosocial Oncology website, 2012），為了面對及提供全方位癌症照護，「心理社會腫瘤學」乃是應運而生的新興學門，其專業人員來自精神科、心理學、社會工作及相關的心理健康專業，其任務在於提供癌症患者及家屬心理社會服務。

►多倫多瑪格麗特公主醫院（Princess Margaret Hospital, PMH）「我們深信：此生，可以戰勝癌症」

國際心理社會腫瘤學會的發展

當我們由國外、內心理社會腫瘤學會成立的時間，也可看出國內心理社會腫瘤學正一步一腳的向前邁進，國際間最早成立的學會是國際心理腫瘤學會，成立於 1984 年（International Psycho-Oncology Society, IPOS），而後加拿大心理社會腫瘤學會成立於 1987 年（Canadian Asso-ciation of Psychosocial Oncology, CAPO），至於美國心理社會腫瘤學會則成立於 1998 年（American Psychosocial On-cology Society, APOS）；綜觀亞洲，日本心理腫瘤學會成立於 1987 年（Japan Psycho-Oncology Society, JPOS）（Uchitomi, 1999），而東亞心理腫瘤學會成立於 2008 年（The East-Asia Psycho-Oncology Net-work, EAPON），至於台灣心理腫瘤醫學學會則成立於2009年（Taiwan Psycho-Oncology Society, TPOS）。

以心理社會發展階段理解國內心理腫瘤學會的發展，成立3年的台灣心理腫瘤醫學學會（兒童期）相較於成立18年的國際心理腫瘤學會（青少年期），國內心理腫瘤學正是發展自主行動的階段，此時友善、支持及鼓勵性的社會（包括醫療）環境有助於自主行動的發展，同時台灣心理腫瘤醫學學會成立以來，舉辦了「溝通技巧訓練師資培訓課程」、「醫療人員心理腫瘤醫學專業培訓」、「病情告知溝通技巧工作坊」及「溝通技巧訓練種子師資工作坊」，呈現其積極整合來自精神科、心理學、社會工作、護理學及相關的心理健康專業人員，邁向建構及營造友善、支持及鼓勵性的環境，以回應、提供並滿足癌症患者及家屬之心理社會服務需求。

癌症患者及家屬的心理社會服務的成效

癌症持續性照護中之「存活期（survi-vorship）」或稱為「癌症過來人（吳佳璇, 2011）」，對有些人而言，意味著首度由繁忙的治療時程歇息下來而正視現實，對另一些人而言，存活期意味著檢視癌症生命歷程中累積的悲傷、轉折及失落經驗（Rowland, Hewitt & Ganz, 2006），以及因應治療帶來的挑戰（例如身體心像、自我價值、性、生育、功能等相關議題）（Kissane, Maj & Sartorius, 2011）。

由於憂鬱情緒、疼痛及疲倦常出現於癌症及其治療過程中，心理社會服務工作者有極高的比例面對具憂鬱情緒的癌症患者（Kissane, et al., 2011），研究顯示心理社會服務能提昇癌症病友之安適、生活品質及改善其憂鬱現象（Reich & Reich, 2008），同時亦能減低配偶雙方之憂鬱情緒及無助感，也使配偶間在日常生活情境中更容易提供彼此意見及支持（Busch, et al., 2009）。

心理社會服務除了對癌症患者及其家屬提供實質的幫助外，研究顯示其重視癌症相關情緒之成效亦反映於成本效益，心理社會服務減少癌症及其他病人群大量之醫療支出，也就是接受心理社會服務後患者減少就診於家醫科及其他專科（Carlson & Bultz, 2004）。

整體而言，各種心理社會服務的治療成效包括個別心理治療能紓解情緒壓力、發展新的因應策略及探討疾病相關的情緒以及重新獲得掌控感（Rodin, 2009）；而個別及團體治療則可改善癌症病友之生活品質及身體症狀（Daniels, Kissane, Daniels & Kissane, 2008）；至於支持性及表達性治療（supportive-expressive therapy）對於末期疾病之治療則聚焦於疾病的意義、失落感、受影響的人際關係或受損的自我掌控感（Rodin, 2009）。

（圖片來源：Alex E. Proimos via photopin cc）

心理社會服務工作者的角色與功能

當缺乏情緒支持時，人們通常一方面奮力掙扎、同時也感到隔閡於他人之外，或獨自因應重大事件〔例如：觸及自身要面對的死亡議題（mortality）〕；很自然地，人們於處理生命質與量的複雜議題時感到十分脆弱，由此可知癌症此重大疾病不只嚴重的衝擊罹癌者的身體、心理、社會及靈性健康及安適狀態，也十分影響患者的家庭及其成員，使日常生活中可能既存的挑戰更複雜化，例如婚姻關係及難處或是家庭溝通議題，可想見這些複雜化的日常生活事件對於與癌症共處的焦慮更是雪上加霜，而為了提供具治療成效之心理社會服務，心理社會服務工作者的經驗及訓練十分重要（Daniels, et al., 2008）。

由於國內健保制度主導健康照護體系服務模式，也就決定了民眾接受到的服務型態，因此，提供心理社會服務及執行相關研究於現行體系既面對極大的挑戰，更凸顯出心理社會服務工作者需要開創、經營與深耕實務及研究場域，亦即促進社會（包括民眾及專業工作者）於熟悉高比重的生物醫學及高科技醫療的同時，更需提高對於整合性、全人、以家庭為中心之心理社會服務的認識及體驗。

觀摩心理社會腫瘤及緩和照護部

加拿大多倫多大學全球排名第 21，而加拿大多倫多大學附屬健康照護網（Univer-sity Health Network）包括四家醫院，分別是 Princess Margaret Hospital（PMH）、Toronto General Hospital、Toronto Western Hospital 及 Toronto Rehabilitation Institute，其中 PMH 是北美地區最大的癌症中心之一，也是安大略省癌症研究院（Ontario Cancer Insti-tute）之所在地，其所屬的心理社會腫瘤及緩和照護部（The Department of Psy-chosocial Oncology and Palliative Care, POPC）創立於 1997 年，該部門與內科腫瘤部、外科腫瘤部、及放射線腫瘤部並列為 PMH 四大部門，POPC 是跨專業領域之整合性臨床、研究及教學部門，該部門主任 Dr. Gary Rodin 由於對 POPC 的卓越帶領以及對加拿大心理腫瘤學之貢獻，他是 2012 年 CAPO 終生奉獻獎的獲獎人。

臨床服務方面，POPC 提供癌症各階段患者及家屬支持、引導心理社會服務及緩和照護，POPC 跨專業團隊包括來自社會工作、精神科、心理學、心理社會研究及緩和照護的專業成員，並且與院牧服務、職能治療、物理治療、腫瘤護理及志工資源保持密切之合作，其提供的服務包括個別諮商（協助患者因應與癌症診斷及其治療相關之壓力及焦慮）、團體諮商（減低隔閡感並提供支持及教育）、治療前後諮商（協助患者準備面對治療及因應副作用）、資源諮詢（連結適當之資源以協助患者善用健康照護系統中服務）、醫療諮詢（必要時提供患者適當之治療，例如焦慮及憂鬱之藥物）、緩和照護（提供患者持續性照護及症狀處理以回應其複雜之需求）、兒童服務（提供患者之孩童或孫子女日間照顧，同時提供兒童諮商及親職之研究）、社區連結（以社區為基礎之服務，以提供患者及其家屬心理社會支持、教育及社區資源）。

緩和照護絕非侷限於疾病末期照護，所有的服務更是對癌症患者及家屬自診斷之初即提供諮詢、疼痛及症狀控制、心理社會安適及社會支持；由於危及生命的癌症診斷對患者及家屬造成極大的心理衝擊，醫院因此提供緩和及支持性全方位照護服務，包括跨專業之緩和照護團隊、緩和照護門診及緩和照護諮詢服務，同時也和社區中的 Kensington Health Centre 共同合作提供 10 床安寧病房，與個別、家庭及團體諮商、家庭／靈性服務，同時網站 Caringtotheend.ca 更提供其他癌症中心及病患資訊及分享經驗。

PMH 眾多的患者及支持者極為看重心理社會腫瘤及緩和照護此領域，此領域也受到極高的期待而繼續拓展、擴張，為確保服務的品質，POPC 亦於每週四舉行進階心理治療研討會（Advanced Psychoth-erapy Seminar）、緩和精神醫療期刊研討會（Palliative Psychiatry Seminar）及緩和精神醫療個案評估研討會（Palli-ative Psychiatry Assessment Seminar），其跨專業之多元服務及研討提供豐富的實務學習場域。

研究方面，POPC 研究是心理社會腫瘤及緩和照護服務領域的重點，常透過臨床試驗以檢視早期緩和照護及心理社會服務的成效，同時藉以瞭解如何幫助癌症患者免於憂鬱、記憶缺失、疲憊及慢性疼痛；研究重點亦在於探討心理社會／行為因素和癌症症狀對癌症及其治療的衝擊，其具體目標在於：（1）發展及執行新的或經過改善的策略以預防及治療癌症患者之身、心、社會壓力、瞻妄及認知缺失；（2）改善心理社會服務工作者及患者間的溝通，特別在於告知有關癌症治療之倫理與資源相關之決策；（3）於癌症病程之各階段強化癌症患者及其家屬健康促進行為及改善其生活品質。

研究討論方面，心理社會腫瘤及緩和照護部（POPC）與行為科學及健康部（The Department of Behavioural Sciences & Health）都進行多項研究計劃，並於每週一舉行聯合研究研討會（Research semi-nar），由各研究人員報告其研究計劃或研究成果供與會者討論或提供意見。

教學方面，除了發展學士班心理社會腫瘤及緩和照護之教育，立基於多倫多大學醫學院生命周期及老化研究所（Institute for Life Course and Aging）之碩士、博士班則吸引來自世界各地的學生及申請者（例如 Brazil、Portugal、Ireland、Chile、Singapore、Israel、Saudi Arabia and Kuwait），每年約有 15～20 位跨專業領域之學生，其專業領域包括護理學、醫學、心理學、社會工作學、人類學及健康政策。其碩、博士班之宗旨為促進臨床及研究人員於癌症緩和及支持照護之研究卓越， 並使此領域之研究持續成長。

POPC 未來 3 年之願景包括於知識、訓練及臨床三方面帶來革新性的貢獻。這意味著幾方面研究計畫的成長，例如末期癌症症狀處理、心理健康、癌症及其治療對腦功能及生活品質的衝擊、及癌症存活期；同時也包括拓展 POPC 學士及研究所課程為 POPC 全球化之教育中心。

 （圖片來源：Kevin_Morris via photopin cc）

「在地內涵及全球視野」之心理社會腫瘤服務

由於加拿大多倫多大學附屬PMH 其所屬的 POPC，既提供充實之教學、提供癌症患者及其家屬完善的心理社會服務，更積極進行臨床服務的實證研究，也就是培養優秀學生、心理社會服務工作者及研究者，因此實足以成為國內發展「癌症患者及家屬的心理社會服務」的教學、臨床、研究之「全球視野」範例。

我透過短期研究的機會，一方面學習 POPC 及其他跨領域學者的經驗，我亦於 POPC Grand Rounds 演講時介紹台灣經驗，同時報告我們的團隊於台灣建構及營造「在地內涵」的癌症患者及家屬的心理社會服務及研究的成果，也就是於現行台灣健康照護體系中提供、規劃、推動及實踐「癌症患者及家屬的心理社會服務」，並討論所面對的挑戰及所需要的經營與深耕，因此當我們強調「國際化」時是雙方正視「在地內涵」及「全球視野」之雙向交流及多方的拓展
。

（封面圖片來源：Unhindered by Talent via photopin cc）

參考資料：

1. Busch, A. K., Schnepp, W., Spirig, R. （2009）. [Psychosocial interventions for couples living with cancer. A literature review]. Pflege, 22（4）, 254-265.
2. The Canadian Association of Psychosocial Oncology website（2012）. Retrieved October 6, 2012, from http://www.capo.ca/
3. Carlson, L. E., & Bultz, B. D., Carlson, L.E., & Bultz, B.D. (2004).Efficacy and medical cost offset of psychosocial interventions in cancer care: Making the case for economic analyses. Psycho-Oncology, 13(12), 837-849; discussion 850-836.
4. Daniels, J., Kissane, D. W., Daniels, J., & Kissane, D. W.（2008）. Psychosocial interventions for cancer patients. Current Opinion in Oncology, 20（4）, 367-371.
5. Kissane, D. W., Maj, M., & Sartorius, N. （2011）. Depression and cancer. Oxford, UK: John Wiley & Sons.
6. Reich, M., & Reich, M.（2008）. Depression and cancer: Recent data on clinical issues, research challenges and treatment approaches. Current Opinion in Oncology, 20（4）, 353-359.
7. Rodin, G.（2009）. Individual psychotherapy for the patient with advanced disease. In H. M. Chochinov & W. Breitbart（Eds.）, Handbook of psychiatry in palliative medicine（pp.443-453）. New York：Oxford University Press.
8. Rowland, J. H., Hewitt, M., & Ganz, P. A.（2006）. Cancer survivorship: A new challenge for delivering quality cancer care. Journal of Clinical Oncology, 24, 5101-5104.
9. Uchitomi, Y.（1999）. Psycho-Oncology in Japan: History, current problems and future aspect. Japanese Journal of Clinical Oncology, 29（9）, 411-412.
10. 行政院衛生署（2012）.100 年死因統計結果分析Retrieved November 28, 2012,www.doh.gov.tw
11. 吳佳璇（2011）.躋身癌症過來人 戰鬥終了已黃昏：抗癌戰爭中被忽略的心理腫瘤學（pp.27-44）.新北市：夏日出版社。