失智症病人的臨床症狀,經常可以在發生局部腦傷的病人身上看到。

 

真實故事

雲先生被送來醫院純粹是由於行為的改變,不僅是妄想、說出不合邏輯的話,還有視幻覺,說看到了蟲蛇怪物,驚恐大叫,家人不得不緊急送醫;當雲老被女兒送來到醫學中心急診室的第一時間,身處局面混亂的急診科醫師,面對突發行為異常的病人,又看到後腦頭皮上有一條還沒有完全癒合、長長的傷口,在確定生命徵象穩定後,迅速安排腦部電腦斷層掃描不失為上策。

很快地,雲先生被推進去檢查室,果然發現在雲先生的腦內有兩處血塊,一大一小,比較大塊的在右側額葉底部,另一處在頂葉。雲先生有飲酒習慣,經常就只喝酒、不吃東西,前幾天還跌倒,後腦撕裂傷,縫了 5 針後回家,也沒進一步檢查。

究竟這次雲先生的行為變化與腦內出血點有關嗎?還有,又與頭皮裂傷有關嗎?先來談右側前額葉腦傷與精神症狀的關係。

一般而言,雖然有很多病人發生右側前額葉的腦傷不見得有症狀,但是,有許多光怪陸離的臨床個案,病人腦中病灶確實發生於右側前額葉;也有研究者發現精神分裂症病人的右側前額葉,有較多的病變、萎縮或血流下降;再者,如果以發生錯認妄想與否將阿茲海默症的病人為兩組,學者也發現有症狀的失智病人組的右前額葉,比起沒有妄想症狀的病人有較小的容積與較低的血流。從以上的觀察與研究推斷右側前額葉可能與若干精神症狀的發生機轉有關,最有可能與現實感的偵測與監督功能出了問題。

其中,讓人印象深刻的是妄想或複製旁憶(暫譯自 duplicative paramnesia),病人對於面對眼前的環境與人事物產生反應,這種反應一部分來自主管情感的杏仁核(位於海馬迴附近),另一部分來自主管皮質功能的大腦結構,這兩個來源的訊息本應一致,但由於右側前額葉的腦傷造成脫節,病人常會用個人完全沒有經驗過的事情、毫不費力地填補起來,以解決這個脫節,明明病人躺在醫院病床上,卻說是家中客廳;或者聽到隔床看護說話,卻說是妹妹,這就是作話(confabulation)症狀的典型代表。外表看來,病人沒有說謊的樣子,實際上可能也沒有,但是旁人聽來根本就是妄想、胡謅。班森是前美國加州大學知名的行為神經學教授,他曾對高沙可夫症候群病人的作話,給了一個很貼切的名稱,叫「誠實的謊言」,病人並非刻意說謊,這與一般為了脫罪、詐財的說謊是不一樣的。

據此,雲先生右側前額葉的出血,的確能解釋怪異的言行。
至於頭皮裂傷的關係,說明如下。

這是一種力學的問題,大腦就像一塊豆腐裝在鐵盒(頭顱)中並浸著滷水(腦脊髓液),等於是浮著,這也是腦脊髓液的功能之一;當頭顱遭外力撞擊時,除了撞擊點附近經常會發生出血之外,大腦被推向對側,進而發生對側傷(contrecoup),由於大腦顳葉與額葉的底部有許多突起(ridges),當這種對側傷發生時,很容易發生出血。雲先生的右前額葉出血極有可能就是這樣造成的。

最後,再來談酒。只顧喝酒、不吃東西的飲者逐漸會有營養不良、維生素不足的問題,除了肝膽腸胃之外,也常引發周邊神經病變,甚至大腦重要結構如視丘與乳狀體都有可能受損,大腦內的這幾個地方都與記憶非常有關,受損自然會產生失憶、錯認、作話等認知症狀,最有名的就是高沙可夫症候群(Wernicke-Korsakoff syndrome),病人常有明顯失憶以及作話。
同時,如果喝醉酒,步態踉蹌,也容易跌倒,傷及大腦。雲先生的確有跌倒。但是,跌倒另有原因。

原來雲先生有心律不整,一般人在休息狀態、心情放鬆坐下時,每分鐘心跳介於 60 到 100 下之間,雲先生的心跳竟然每分鐘只有 30 下,這是相當危險的狀況,醫師立刻幫雲先生裝了暫時性的心臟節律器。仔細一問,原來雲先生在這次住院之前已經昏倒過 5、6次,但都沒有當成一回事。在病房住了 1 個禮拜,雲老被轉到心臟內科,專科醫師說非裝永久性的心跳節律器不可。

有人說:一個瞎了的神經科醫師強於聾了的神經科醫師,意思是說,神經科醫師透過病人自身及旁人的陳述,並仔細詢問病史,配合知識基礎與經驗,往往可以推出病灶及病因所在,也能講出一個道理;這就好像偵探蒐集資料加以合理分析,終能破案。雲先生回到神經科門診時,已經恢復得幾乎正常了。

 

一個物理問題

既然這是一個以失智症為題的專欄,我們不妨再來看一個議題。
筆者小時候家中書籍有限,因此,對於看過書的內容記得特別清楚、且持久,其中有一本應該是類似科學之謎的小冊子,裡頭有一個題目很有趣。

大意是說,在一個下雨天的下課時間,有個小學生想從教室到福利社買東西,但是沒帶傘,也沒人可借,教室與福利社之間只有操場,完全是露天。好,假設當時降雨速率固定,如果考慮到小學生被雨淋濕的狀況,究竟是用跑的?還是慢慢走的比較好?乍想之下,從教室到福利社間連續的空間是固定的,降雨速率也一樣,反正身體都要全部經過這個空間,這樣的話,跑和走都是一樣的。聽起來還頗有道理。

但是,如果再仔細想一下,不對!假設用跑的花 15 秒,走的話花 35 秒,空間一樣,但是暴露的時間卻不同;換個角度想,一直站著不動淋雨好了,一個站 15 秒,另一個站 35 秒,結果自明。如果把失智症的過程看成從教室到福利社的經過空間,那又當如何想?到底要快跑?還是慢走?是誰在淋雨?

台灣人的人生觀與價值觀深深地影響失智症病人的照護,例如兒子與女兒的角色、非健保給付藥物的使用、聘用外籍看護與入住安養機構的時機、罹患他症,尤其是重症時的治療原則、殘餘價值的認定等等,這都是我們未來要面對的議題。

行為神經科主任白明奇

行為神經科主任白明奇

國立成功大學醫學院神經學科教授、老年所合聘教授、行醫所兼任教授,
成大附設醫院失智症中心召集人,
成大附設醫院神經部主治醫師、行為神經科主任,
台北醫學大學醫學士、國立中正大學心理學博士
行為神經科主任白明奇