上期本欄談台灣四大或稱五大皆空的醫療問題。還提到衛生署想延攬旅居國外專科醫師返鄉服務此五大科，其信說「惟近年由於醫療糾紛、保險給付、人口結構改變及科技進步等因素」，使內、外、婦、兒、急診五大皆空。  

上期本欄談台灣四大或稱五大皆空的醫療問題。還提到衛生署想延攬旅居國外專科醫師返鄉服務此五大科，其信說「惟近年由於醫療糾紛、保險給付、人口結構改變及科技進步等因素」，使內、外、婦、兒、急診五大皆空。

台灣政府及民眾都很自豪及滿意健保制度，五大科是醫療基層或說第一線，五大科繼續招不到醫師，將會是嚴重的醫療問題，尤其年紀大的醫師漸漸退休，聽說五大科的醫師不少轉行。第一線醫師越來越少，台灣的醫療品質將如何？

常看到「五大皆空下，好人才不去基層醫療，品質怎樣會好？」的評論。第一線醫師重要嗎？沒有好的急診醫師，急診當然不易處理妥當。第一線的內、兒科也一樣重要，他們經常都是「把關」人物。先看一般內、兒科醫師比自己決定找專科醫師好。因為訓練及經驗不一樣，不少更專門醫師，常會有「管見」的偏見。越專門越多高科技的手續及手術，給付又高額，這樣的給付制度會影響醫療。

譬如一位病童因為睪丸腫大，馬上就去找大醫院的泌尿科醫師。泌尿科醫師的「反射性」的思考，第一優先就是安排睪丸切除手術，可能沒去想其他診斷的可能性。切除後的病理診斷是白血病（leukemia），就是不正常的淋巴芽細胞（癌細胞）侵入睪丸引起的腫大。

泌尿科醫師，沒鑑別診斷，認為一定是睪丸腫瘤，不管是良性或惡性（癌症），摘除都是第一要務。沒想其他可能性，如身體其他器官或全身性而不是源自睪丸的疾病，也會引起睪丸病變。

其實手術前這病童做了例行性的血液檢查，可能因為心中有了要手術的「偏見」。對血液檢查的輕微不正常，泌尿科醫師可能根本不知道，或許看到了，以為很輕微不會影響手術而忽略。

若病童首先由一般兒科醫師看，開刀摘除不會是最優先的考量。兒科醫師可能較會注意血液的檢查結果，較不會疏忽輕微的不正常。自己診斷不出來，會轉診血液學科醫師看。這病童不必開刀，只要做簡單的骨髓穿刺，就可診斷白血病。用化學治療，睪丸摘除根本不需要。

這裡主要想說明，第一線的兒科醫師，較不會像泌尿科那樣有「只此一途（摘除睪丸腫瘤）」的偏心。不只是泌尿科醫師，更專門的次專科醫師較會有「管見」，較不會想到自己專科以外的可能性，多先考慮專門又多給付的高科技診治術。

高科技的診治盛行，台、外一樣，醫師不花時間在病人身上，不詳細地問病史或做身體檢查。高科技的診治，給付較高，醫師喜歡使用。越多高科技診治，漸漸變成診治的是「病」而不是「病人」。

聽過兩位醫師講類似的故事，一位病人有肚子痛，找胃腸科醫師看，首先安排的是胃及上消化道的內視鏡檢查，檢查正常。病人因肚子仍很痛而住院，下一步的安排是大腸內視鏡檢查，等待期間，家人對胃腸醫師漸沒信心，家屬偷偷地把病人帶開，安排一位一般內科醫師看。

那位內科醫師只做身體檢查，馬上就知道病人有腹膜炎，趕快安排外科醫師再檢查而馬上開刀，抽出幾百西西的濃液。腹膜炎用身體檢查就可診斷，可見那位胃腸次專科專家沒詳細身體檢查，大概一心一意只想安排大腸內視鏡檢查。內視鏡的給付比身體檢查高得多。

當然一定會有人認為只要醫師好，不論是第一線、專科或次專科醫師都無所謂。次專科的訓練及行醫太集中到極小的範圍時，就會如上所說的「管見」偏見。雖然胃腸科醫師，都先經過一般內兒科訓練，然後再進一步次專科訓練。一旦少看一般或次專科外的病人，偏見容易造成。

最負盛名的《新英格蘭醫學雜誌》，有一位內科醫師曾發表一小文感嘆。他說他星期天花一上午迴診看病人好幾小時，他能夠向保險公司或病人送的診治費，不如另一醫師同一天半小時的小手術，用內視鏡看及洗滌膝關節的帳單。

這半小時手術或手續費用也可以是胃鏡、大腸鏡、支氣管鏡或其他高科技手續，或任何手術。所以我常想，這些較高額的高科技的診治給付，很可能加強這類手術或手續的盛行。

同樣地醫師叫病人去做CT或MRI掃描的影像檢查，比詳細問病史及身體檢查簡單，省醫師的時間。醫師多出來的時間，可以看更多病人而有更多的給付。

以上我聽到的病例是以前提到過教學認真的教授親自或家屬跟我講的故事。當然事後診斷簡單，所謂的「後視鏡」一目瞭然。這裡提出來討論，希望能使大家更能瞭解要討論的論點。健保的給付制度可能是台灣醫療有問題的大原因，多去探討給付制度，才能改進。           

（封面圖片來源：deadstar 2.1 via photopin cc）