上幾期本欄談台灣醫療問題漸多，醫療基層的「五大皆空」、誤診及醫療糾紛多、醫病關係及互信低落等等。台灣的「醫療環境」不佳，經常看到「血汗健保」、「俗擱大碗」及「血汗醫院」的討論，「俗擱大碗」的品質更是議論紛紛。這種制度下，為「量」而逼使醫師不能花時間診治。  

健保的給付制度是造成醫療問題的最主要原因，多去探討才能改進。健保不只關聯到上述的醫療問題，健保本身還有更大的財政及如何繼續支撐下去的問題。

最近在紐約時報，看到幾篇談「按『品質』給付醫師」（Paying doctors for per-formance or quality） 類的文章。特別寫一文「以品質給付醫療」介紹，當台灣各界的參考，研究其可行性。那文登於 2 月 6 日的＜蘋果日報論壇＞上。那文討論美國有機構準備不靠「量」而靠「質」為加薪的準則。品質指標有病人出院後再入院的比率、病人在急診等候多久、醫師準時到開刀房否、病人住院多久、社區活動、減低肥胖及高血壓成果等。

美國的討論文章中，就有不少人質疑此給付辦法行得通。認為這種辦法還是無法增強醫療品質，「道高一尺魔高一丈」，醫師/醫院有辦法操縱品質的準繩。台灣若要用此類的給付辦法可能更困難，醫療文化、財團經營、人情世故等都不一樣，美國方法不一定能「套用」於台灣。那文中提到，健保局及醫療單位何不妨研究以減少醫療費用，增加病人滿意度及增強醫療品質當增加給付的準則。較詳細的內容請看該論壇。

我不在台灣執業，當然無法瞭解。只是看到美國這種大膽、有前聸性、革命性的制度，值得拋磚而有「引玉」的討論。我對醫療制度，尤其台灣的制度沒研究，無法置評，只期望有更多的討論。

在網路上有一個「醫聲論壇」的網站，主要是醫師們的討論區，不必密碼也可以看。從中可以看出台灣醫師的想法。醫師們不看好其內容，大部分罵我，好像我是代表健保局發聲。

其中有一位還說我寫的此文，只是「搏名聲賺稿費的文章」，還說「只是誰敢真正說出實話呢」？這倒有點奇怪，這無關思想或政治性問題的討論，醫師們怎不敢發聲說出實話？難道警總或健保當局會「請喝茶」恐嚇一番？難道還有我不知道的機構會做這種事？

同一人又說「論質計酬可能的腳本」：「1. 果真減少了看診次數和花費，然後民眾與政府更可以順理成章減少給付，然後讓醫療更血汗。2. 既然是品質好，必然會吸引大批病患湧入，然後會回復一眼定江山的看診模式，頂多使一些小戶活不下去。3. 若為了維持醫療品質，只好限號看診，到時候病患會吵說醫師無醫德，民眾不是要等要不然就是找自費門診看」。結論是：「論質計酬在不規範民眾就醫行為的前提下都是夢一場」。他的結論把關鍵點回歸到民眾這邊。

談品質指標的確很難，就如我上面所談，很容易被醫師或機構操縱，最後變成形式化。有位更說：「然後找一些來意不可考的專家，進行一場腥風血雨的暗算，之後，轉變為另一個更不公平的結果。」有位同意「品質好應當有相對地給付提高」，但是「品質好的名醫（真正醫術較佳之醫師）卻往往掛號被掛到爆，早診被迫看到傍晚」；又說「如果要增加品質勢必縮減病人就診量，到時又如同當年合理門診量限掛般的被民眾投訴掛不到號」。總之不看好這類的制度，因為「若健保仍然基於民粹，無法限制病人就醫權，這個系統仍然必免不了崩潰」。看來這位醫師也認為民眾（民粹）是關鍵點。

我只是寫出美國有此想法，我也很懷疑此改革給付制度的成效。紐約市公立健康醫療系統類似台灣的健保是付錢的機構，想以加薪的給付來嘗試改革，那只是薪津的很小部分（約3％多一點）。美國的討論認為只限加薪部分而已，量少不會起大作用。不過因為量少，可能因此要施行時阻力才小，他們只想走出第一步。

我只很簡單地寫出以質來考慮給付的可能性，顯然「醫聲論壇」的 10 幾位醫師們都群加反對。以下大概是台灣醫師們的心聲：「等健保局出得起談論品質的錢再來談品質」以及「現在的費用怎麼做怎麼改都不會有品質」。看來醫師們很悲觀。假如對「醫聲論壇」的全部討論有興趣，只要上搜索網站如 Google （谷歌）放入「醫聲論壇」加上您要尋找的項目如「以品質給付醫療」就可找到。

可能因為過舊曆年的年關，還沒看到有人寫文章詳加討論這種給付制度的可行性。《健康世界》的讀者較關心健康與醫療的問題，所以在此提出健保給付的問題。 

雖然好像台灣民眾對健保滿意度高，台灣醫療問題之多也毋庸置疑。希望有更多的民眾，以消費者（病人／家屬）的角色，討論台灣健保的給付制度。  

（封面圖片來源：Alex E. Proimos via photopin）