小英利用年假期間帶著 68 歲的父親到附近的醫院做健康檢查, 結果大致良好,只有 1 項腎功能指標(報告上寫 eGFR=42ml/min/1.73m2) 說腎功能已經是低於第三期,需要到大醫院就醫。

小英很是納悶:過去爸爸也有做健康檢查,其他 2 種腎功能指標: 「尿素氮」與「肌酸酐」都正常,也沒有高血壓和糖尿病,這一次數值也差不多啊! 為什麼會「突然」說爸爸的腎功能已經是低於第三期,需要進一步檢查呢?  

 

我們先把名詞講清楚,以免誤解

過去的文章裡,我們已經介紹過最常見的 2 種腎功能指標:尿素氮(BUN)與肌酸酐(creatinine),一般的腎功能抽血檢查,就是看這 2 項。尿素氮正常值在 25mg/dL 以下,肌酸酐男性正常值在 1.4 mg/dL 以下。肌酸酐主要是肌肉代謝之後的產物釋放到血液中,而女性因為肌肉較男性少,肌酸酐正常值一般定義是 1.3 mg/dL 以下。

這 2 項會被定義為腎臟指標是因為:它們都是經由腎臟代謝,隨著尿液排出;當腎功能異常時,排出量會變少,血中數值就會增加,因此長期以來就被當作是腎功能的指標。

不過,真正能夠即時反應腎功能的是「肌酸酐廓清率」(creatinine clearance,簡寫成 Ccr),和腎絲球過濾率(glome-rular filtration rate,簡寫成 GFR)。肌酸酐廓清率是比較血液中和尿液中肌酸酐的數值,計算出來的,接近實際的腎絲球過濾率。

正常的腎絲球過濾率大約是 100~120 ml/min/1.73m2 ,腎絲球過濾率愈小代表你的腎功能愈差,會隨著年紀增加而逐漸衰退, 30~40 歲以後平均每年減少 0.8~1.0 ml/min/1.73m2

目前在各種健檢報告上的 GFR 其實是用公式換算出來的,是一種估計值,所以在前頭加上一個 e 字,這個 e 代表估計(estimated)。現在許多病歷都已經電子化,而且電腦與網路也很方便,許多醫院都已經將 eGFR 的轉換公式建置在資訊系統內。只要有抽血肌酸酐數值,就同時會顯示 eGFR 轉換後的估計值,供醫師與病友參考。

目前國際間對於腎臟病已經有一個標準的分期,是以 eGFR 為準,大於 90ml/min/1.73m2 以上,而且有症狀的就算是第一期;在 60~90ml/min/1.73m2 之間是第二期;在 31~60ml/min/1.73m2 之間是第三期;接著再減少一半到 1630ml/min/1.73m2 之間是第四期;若是低於 15 ml/min/1.73m2 那就是第五期(最後一期)了。小英的父親 eGFR=42ml/min/1.73m2 ,所以說腎功能已經是第三期,是確定有腎臟疾病,所以醫師建議要到大醫院就醫。

小英的疑慮是:『那到底嚴不嚴重呢?以後會洗腎嗎?』

 

不要忘了腎臟也有自然老化

在談嚴不嚴重之前,我們須釐清:小英父親的情形,算不算是一種「病」,還是一種預期中的「老化」,是不是應該先扣掉「老化」這個部分,再來思考「嚴不嚴重」,這樣才不會過度憂慮疾病預後。

隨著年紀增長,腎臟的組織會逐漸減少,同時功能也會稍有退化。我們來介紹 3 個針對「腎臟老化」比較知名的研究。

文獻上最早且完整呈現此一現象的是 1985 年的「巴爾的摩長期老化研究(BLSA)」,他們追蹤一群人達 23 年,有 2 個有趣的發現:(一)沒有任何疾病或合併症的人,每年腎功能(用肌肝酸廓清率 Ccr 來代表)會下降約 0.75ml/min/1.73m2 。(二)但也有大約 36% 的人,其 Ccr 值並未隨年紀增長而下降。

對照另一個世代研究,追蹤 1,094 位已知有慢性腎臟病(CKD)的人 10 年,發現:(一)這些慢性腎臟病人,每年腎功能(也用 Ccr 來代表)下降約 1.5 到 2.1 ml/min/1.73m2 ,比前面所提的正常人,要快上許多。(二)但也有大約剛好三分之一(33.5%)的人,其 Ccr 值下降率不到 1 ml/min/1.73m2 ,和正常人類似。

第三個研究是 2007 年發表,針對約 20 萬名有慢性腎臟病(CKD)的榮民追蹤 3 年的研究,比較不同年齡層腎功能下降的速度發現:在 eGFR 還高於 45ml/min/1.73m2 以上的族群,年紀大的人腎功能下降的速度比較快;不過對於那些 eGFR 已經低於 45ml/min/1.73m2 以下的族群,反而是年紀輕的人腎功能下降的比較快。

這 3 個長期研究告訴我們什麼呢?歸納來說有 2 個重點:(一)不論有病或沒病,腎臟都會有自然老化,只是有疾病的人比較快(約 3~4 倍)而已。(二)即使有疾病,人與人之間還是會有差異,腎功能(不論用 Ccr 或 eGFR 來看)下降的速度也會因年紀與目前該數字的高低,而有所不同。

讓我們回到小英父親的問題,雖然說腎功能已經是第三期,其中有一些應該是屬於自然老化。我們用數學來推估: 30 歲以後開始每年下降 1ml/min/1.73m2 , 68 減 30 等於 38 年,推估 eGFR 「正常狀況」下最多應該在 62~82ml/min/1.73m2 之間(用 100~120ml/min/1.73m2 減 38ml/min/1.73m2 )。小英的父親 eGFR=42ml/min/1.73m2 ,由以上來看,應該不能只用腎臟自然老化來解釋,所以醫師才會建議要進一步檢查是否有腎臟疾病。小英應該可以更關心的是:『未來腎功能下降的速度快不快?我應該要注意哪些危險因子? 』

(圖片來源:torbakhopper via photopin cc

如何預估 eGFR 下降的速度?會和哪些危險因子有關?

雖然我們從前述 2007 年發表的研究中已經知道:如果是 eGFR 已經低於 45ml/min/1.73m2 以下的族群,年紀大的人腎功能下降的速度反而比年紀輕的人慢。但是畢竟在台灣的現況是:每年新增加的洗腎人口(約 8,000 人)中,有 47% 是屬於 65 歲以上的老年人。因此,我們也不可輕忽,應該積極找出造成 eGFR 下降速度相關的哪些危險因子。

目前比較確定的危險因子有:(一)男性;(二)高血壓,尤其年紀大的人,血壓影響腎功能下降的速度比年紀輕人更重要;(三)糖尿病,尤其愈早開始控制好血糖,長期預後與效益會更顯著,反而是到了腎臟病晚期,對於高齡的病人還要多考量低血糖伴隨的危險,有學者主張此時再去嚴格的控制血糖反而增加危險與死亡率;(四)蛋白尿;(五)其他疾病與生活型態與自我照顧因素。

在這裡,我們要先特別提醒蛋白尿的重要性。美國腎臟醫學會在 2009 年曾經發表一篇針對 95,252 人追蹤約 17 年的觀察研究,指出幾個有趣的發現:(一)同樣 eGFR 的人相比,有蛋白尿的人比起無蛋白尿的人,將來會持續進展到腎臟病末期(洗腎)的機會大約是 100 倍!(二)即使是腎臟病第 1~2 期的病人,如果有蛋白尿,會比腎臟病第 3~4 期但是無蛋白尿的人,將來會進展到洗腎的機會仍然高出近 12 倍!
至於危險因子(五)的「其他疾病與生活型態與自我照顧因素」,所指的是:不要抽菸、勿亂自行服用可能傷害腎臟的止痛藥(長期使用)、或來路不明藥物。所幸小英的父親,目前尚未有高血壓或糖尿病的問題,如果
健檢報告中沒有蛋白尿,雖說腎功能已經是第三期,推估『未來腎功能下降的速度應該不至於太快』。相反地,如果有蛋白尿,而且又有一些可能讓 eGFR 下降更快的「其他疾病與生活型態與自我照顧因素」,除了盡早就醫之外,也須從自我改變做起。       

(封面圖片來源:jaubele1 via photopin cc

 

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腎臟生病了

內科部主治醫師洪冠予

內科部主治醫師洪冠予

台大醫院副院長,
台灣大學醫學院內科臨床副教授,
主要學歷:
國立台灣大學醫學系畢業,
國立台灣大學臨床醫學研究所博士,
主要經歷:
台大醫學院內科副教授 2004/08 至今,
台大醫院內科主治醫師 1995/08至今,
台大醫院內科住院醫師 1990/08 至 1995/07
內科部主治醫師洪冠予