◆亞東醫院內科部免疫風濕科/吳建陞
◆台大醫院內科部免疫風濕科‧台大醫學院免疫學研究所/許秉寧

免疫生物製劑是以免疫細胞所產生的具免疫調節功能的生物分子用於醫療之用,可有效而迅速的抑制免疫性疾病,尤其是類風濕性關節炎所引起的發炎反應,以及中止所導致骨質的破壞。

類風濕性關節炎病友們比較能夠理解的藥物大概是消炎止痛藥及類固醇,都是抗發炎用的藥物。然而即使積極使用傳統的類固醇、消炎止痛藥再加上免疫調節劑,仍有許多病人甚至連最基本的疼痛控制都無法達到。生物製劑包括恩博、復邁、莫須瘤等藥物的出現,拯救了一部分傳統治療完全無效的病人。

生物製劑沒有傳統藥物與代謝相關的副作用,卻有相當快速有效的治療效果。然而即使是生物製劑,也不一定能百分之百控制疾病,也不能斷根,但是這類藥物目前有使用越來越多的趨勢。

隨著使用生物製劑在治療上的進展,也使得在類風濕性關節炎的治療上產生新的課題,也就是治療上要達到何目標?以及長期使用有什麼樣的風險?這就是所謂的達標治療與風險管理。

 

風濕性關節炎的達標治療

達標治療與風險管理在去年與今年的類風濕關節炎病友衛教活動中是很夯的話題。乍聽之下很奇怪,生病、看病又不是投資理財,何來目標設定與風險管理?但是請看以下分析。

人生要有目標,理財要有目標,治療疾病也要有目標。目標必須遠大,但是也要配合現實狀況。因為近 10 年來的科技進步,類風濕性關節炎的治療多了許多新藥,包括抗腫瘤壞死因子製劑如恩博、復邁與B細胞清除療法莫須瘤等免疫生物製劑誕生,使得一些過去對傳統口服藥物反應不佳的類風濕性關節炎的患者治療又進入了另一個新境界。並且有幸在台灣,全民有健保,使得台灣的風濕科醫師與類風濕性關節炎患者能夠設定更遠大的目標。

此類大分子藥物可以針對特定的免疫細胞、細胞表面受器或細胞激素分子設計以抑制特定的免疫路徑,因此得到以往傳統藥物達不到的效果。因為是大分子,不經過肝腎代謝,但也因為是蛋白質大分子,如果用吃的不但不能吸收反而會被消化掉,因此必須採用注射的方式施打。

然而只有精良的武器而沒有好的策略紀律,也無法戰勝敵人。類風濕性關節炎是一個頑強的敵人,擊敗它、控制它需要醫病的合作。經過良好溝通的目標是很重要的。目標必須合理可及,對於類風濕性關節炎,醫病夢寐以求的目標是斷根,但是以目前科技水準做不到,退而求其次只好希望達到緩解或者低度活性。

目標太高達不到不好,太低的目標則會影響長期的預後,醫師應該鼓勵病人追求合理可及的目標,甚至鼓勵病人一起努力追求,這樣才能達到好的長期生活品質。

達標其實很不容易,有時病情難以控制,實在需要加藥,但是風濕科的病人用藥本來就很複雜,令人望而生畏。這時,一個關鍵步驟是醫病尋求共同的語言溝通對疾病的認識,在台灣最重要的是疾病活性指標─DAS28。

DAS28 的計算包括了關節壓痛、關節腫脹、抽血檢驗的發炎指數與病人主觀的整體自評分數,一般高於 5.1 為高活性,5.1 到 3.2 為中度,小於 3.2 是低度活性,小於 2.6 可稱為緩解。這些評分項目缺一不可,因為有的病人關節腫但是不痛,或者是不痛但是發炎指數高,或者因為倦怠不適而顯示疾病仍有活性,因此 DAS28 可平衡反映整體性的分數,作為醫病溝通的語言,也可以作為是否調整用藥的依據,以免醫師覺得不夠好,病人卻覺得還好;病人很難過,醫師又只說發炎指數還好等等兩者莫衷一是的情況。

治療疾病的複雜不只於此,例如病人本身的慢性病又會干擾用藥的選擇,例如病人本身的高血壓與糖尿病,如沒有控制就會影響腎功能,更會使得消炎止痛藥的使用須更加注意。然而注意唯有同時控制合併的疾病,配合定期抽血忍一針之痛,絕大部分的人仍然可以長期安全用藥。

 

生物製劑的風險管理

過去類風濕性關結炎的治療藥物,例如類固醇、消炎止痛藥、免疫調節劑等等,因為需要長期使用,且使用上很複雜,所以風濕科醫師對病人的衛教與長期使用安全性及風險管理本來就十分注意,然而即使將傳統用藥使用到極致,對某些病有的療效仍不盡理想。

在這 21 世紀的第一個 10 年來,類風濕性關節炎的治療因為生物製劑的出現,有了革命性的變化。以前類風濕性關節炎的治療,追求的目標往往只是很基本的不要痛而已,但是有了新的藥物,醫師與病人希望把目標提高到阻止關節的破壞,保存關節功能。

生物製劑並不能斷根而仍需長期使用,傳統用藥與新的用藥不可偏廢而仍需併行。而且生物製劑也帶來一些特殊的問題。在使用前的衛教或者病友會與新聞媒體的場合,都會提到感染的風險管控,如肺結核與 B 型肝炎帶原者的篩檢與追蹤。因為類風濕性關節炎病人感染的相對風險雖比正常人為高,但是整體而言發生的絕對機率卻不高,為了少數的副作用而拒絕用藥有如因噎廢食。

重要的是如何利用 X 光或定期抽血追蹤,及早發現是否有肺結核或病毒性肝炎發作,甚至在有不明原因發燒或不舒服時提早返診,這些重要議題都不是醫師或病人單方面的努力可達成的,大家合作是通往目標唯一的路。

此外,一些基本卻重要的觀念仍要大力強調:類風濕性關節炎的診療早期發現、早期治療可以改善預後。只要發現得早,即使傳統用藥也有不錯的療效,千萬不要為了嘗試沒有根據的偏方而錯過了類風濕性關節炎半年到 2 年內的黃金治療期。

新科技的進步就像搭飛機去旅行,讓病友們可以達到更高遠的目的地。但是飛上天也有潛在的危險,不管是駕駛或者是乘客,駕駛的要小心,乘客也要配合,大家才能夠同心協力,安全地抵達想去的目的地。

免疫風濕科主治醫師許秉寧

免疫風濕科主治醫師許秉寧

台大醫院內科免疫風濕科主治醫師,
台大醫學院免疫所副教授,
學歷:
台大醫學系,
美國塔夫茨(Tufts University) 免疫學博士
免疫風濕科主治醫師許秉寧