◆文／劉懿云．圖中人物／臺大醫院護理部個案管理師  陳淑娟

近年來在醫院體制下，除了有熟悉的醫師、護理師、檢驗師等醫療工作人員外，是不是注意到了一個以往沒聽過的職稱─個案管理師？

尤其是醫學中心的腫瘤科，常見配置了腫瘤個案管理師，以作為醫師與病患間溝通的橋樑。

臺灣最早設置腫瘤個案管理師的就是以癌症治療為主的和信治癌中心醫院，其後配合衛生署計畫，臺北榮民總醫院、成大醫院也相繼成立個案管理師，而臺大醫院則是在 2009 年 10 月時進行試辦計畫，首先從團隊發展已臻成熟的肺癌專科開始，並逐步擴展至其他癌症，2010 年 12 大癌症（肺癌、頭頸癌、鼻咽癌、乳癌、胃癌、食道癌、肝癌、大腸直腸癌、泌尿癌、淋巴癌、血癌、婦癌）皆設置了專業的個案管理師，後來更擴大到全癌，成為全臺唯一一家全癌設置個管師的醫學中心，目前全院共有 18 位腫瘤個管師。

全年無休的便利服務站

現任臺大醫院護理部的陳淑娟個案管理師，是婦癌專任個管師，她受訪時笑著說：「個案管理師是全年無休、每天 24 小時待命的工作，真可說是癌症病人的便利服務處。」陳淑娟表示，當腫瘤個管師從資訊系統中獲取到新診斷癌症病人資料後，就會主動與病人聯繫，提供其所需的相關服務，並且在第一次訪視後，會將自己的聯絡電話號碼告知病人與家屬，方便他們有問題時隨時電話諮詢，而這支電話可是 24 小時開機，且不額外收取費用，病人遇上跟疾病有關的疑難雜症，都可透過手機聯繫到個管師。

個案管理師在醫院裡的角色是什麼呢？可能許多人都一知半解。陳淑娟個管師指出，個案管理師負責的層面相當廣泛，服務的項目也包羅萬象：

1. 臨床護理專家：提供病人諮詢的服務。腫瘤個管師都是由資深護理人員轉任，相當了解病人臨床可能會碰到的困難與問題，當病人對於疾病、預後、治療、營養…等各方面有所疑惑時，住院時還能詢問到巡房醫生及當值護理師，一旦出院了卻缺少管道諮詢，這時腫瘤個案管理師就是病人與家屬可資運用的捷徑。

2. 教育指導者：個管師也是臨床護理師，因此他們經常在醫院或社區舉辦衛教講座活動，對象包括醫院護理人員及一般民眾，以增進腫瘤相關知識。

3. 病人的代言人：當被宣告罹患癌症的那一剎那，幾乎每位病人及家屬腦中都是一片空白，心中有千萬個疑問，但問不出口、更聽不進、甚至是聽不懂醫師後續的診斷計畫。此時個管師可成為病人的發言人，向醫師表達病人的意見，並為病人權益發聲。

4. 醫師溝通橋樑：很多病人對於醫師仍有權威、高高在上的制式印象，有疑問時不好開口直接詢問，個管師應肩負醫病雙方溝通的橋樑，藉由參與多科團隊會議，了解病人後續治療照護計畫，協助醫師向病人說明，並幫助病人解決疑問。此外，癌症照護通常牽涉許多科別，例如營養科、放射科、外科手術…等，針對不同科別的醫療計畫，個管師也需要做好橫向溝通協調的角色，讓病人獲得最適切的醫療照顧。

5. 病人治療照顧管理者：癌症醫療照護計畫繁複，涉及許多不同科別，病人及家屬可能因非專業護理人員而搞得一個頭兩個大，個管師以病人照顧管理者的角色，依照個別病人的需要性，協助安排各項檢查與治療，讓病人能確實按照治療計畫進行。同時對於中斷治療或未治療的病人，以電話追蹤及諮詢，積極找出病人拒絕或中斷治療的理由，共同解決難題，希望能讓病人盡快接受治療，恢復健康。

6. 心靈輔導師：提供病人與家屬情緒上的支持及照護，並適時協助轉介心理師、社工、宗教服務。

（圖片來源：SalFalko via photopin cc）

7. 臨床改變與促進者：從第一線接觸病人後所觀察到的病人反應或照顧過程，針對不盡理想的狀況提出建言與改變，作為未來臨床照顧的借鏡。

8. 研究者：協助發展及維護腫瘤個案管理資訊系統，並參與腫瘤相關研究計畫。

臺大醫院個管師的五全服務

自從腫瘤個案管理師建置以來，臺大醫院內部數據統計，不論是病人留院治療率、治療完成率、病人滿意度皆明顯上升，而治療拒絕率、治療中斷率則呈下降狀態，在在顯示腫瘤個管師的確提升了癌症病人就醫照顧的品質與服務。而今腫瘤個管師已成為癌症診療品質認證的評鑑項目之一，根據國健署規範，醫院配置腫瘤個管師的人數，須符合 1：400 的比例，即每年新診斷 400 名癌症病患，就需配置 1 名腫瘤個管師。

陳淑娟個管師表示，臺大醫院腫瘤個管師講求「五全」服務：全癌、全人、全家、全程及全隊團隊。

●全癌：所有癌症均提供腫瘤個案管理師照護。

●全人：提供病人身心靈的照顧，並包括協助調整病人家庭功能的角色及調適個人健康狀態。

●全家：給予病人及家屬支持的力量，一同走過艱苦的抗癌之路。

●全程：診斷→治療→復發→癌末→生命終結的這段歷程，個管師皆全程陪伴，並提供服務。

●全隊：以婦癌為例，結合婦產部、腫瘤醫學部、病理部、影像醫學部、營養部、社工部…等所組成的醫護團隊，擬定並提供最適切的照護計畫與服務。

腫瘤個案管理師就好像 7-11、全家等便利商店，24 小時全天候陪伴，當病人需要時，個管師能給予相對的幫助，並解決問題，她們不只是白衣天使，更是癌症病患的便利服務站。